Desde que comenzó la pandemia por COVID-19, el tratamiento respiratorio de los pacientes con IRA hipoxémica provocada por el virus, es uno de los principales temas de los que se habla en el mundo sanitario. Los expertos en VMNI insisten en la necesidad de aplicar un tratamiento de forma precoz, de no dejar a ningún paciente sin soporte ventilatorio y de rotar las diferentes terapias para mayor confort del paciente.

Hoy tenemos la oportunidad de escuchar al doctor José Manuel Carratalá, médico de la Unidad de Corta Estancia del Hospital General de Alicante y experto en Ventilación Mecánica No Invasiva. En este vídeo, el doctor nos da una pequeña píldora formativa sobre las ventajas de presión positiva constante ante una IRA hipoxémica, especialmente en casos de COVID-19. Repasa sus beneficios hemodinámicos; nos explica dónde, cuándo y de qué forma aplicar la terapia de CPAP; y nos da algunas claves aprendidas durante estos meses de pandemia:

Por qué usar CPAP de Boussignac en la IRA hipoxémica

Al inicio de esta formación, el dr. José Manuel Carratalá explica algunas de las principales ventajas del invento del dr. Georges Boussignac, que ya os describimos más detalladamente en este artículo. Para el dr. Carratalá, los motivos que hacen este sistema de CPAP eficiente son:

• Se trata de un sistema rápido.
• Se trata de un sistema abierto.
• Se trata de un sistema con una curva rápida de aprendizaje, por lo que se puede introducir en un nuevo servicio sin un elevado coste en tiempo de formación.
• Recluta alvéolos, principal objetivo de las Terapias No Invasivas.
• Incrementa la capacidad residual funcional del paciente.

Efectos hemodinámicos de la CPAP

Además, el dr. Carratalá recuerda que la presión positiva constante en la vía aérea generada por la CPAP de Boussignac tiene efectos hemodinámicos muy beneficios para el paciente. Son los siguientes:

• Aumenta la presión positiva transtorácica/intratorácica.
• Disminuye el retorno venoso: disminuye la precarga de ambos ventrículos (disminuye la congestión pulmonar).
• Disminuye la presión transmural del ventrículo izquierdo (debido al incremento de la presión positiva intratorácica) y, por tanto, la postcarga, mejorando el gasto cardíaco:

PTr = Piv – Pit

• También reduce la presión arterial.

A lo largo de toda la formación, el doctor Carratalá recuerda la importancia de utilizar caudalímetros de flujos elevados (30-50-70) para garantizar la presión positiva constante, que es fundamental para que el tratamiento sea eficiente y para evitar una alta presión diferencial.

En qué pacientes y en qué servicios utilizo CPAP de Boussignac

El dr. Carratalá recuerda que el tratamiento de presión positiva constante es recomendable para pacientes en insuficiencia respiratoria aguda por:

• Neumonías
• EAP no cardiogénico
• Intoxicaciones de gas
• Hipoxemia hipóxica por neumonía bilateral por SARS-CoV2

Además, señala que la idea es oxigenar sin dañar, por lo que se utilizará la mínima presión positiva eficaz. También repasa los servicios sanitarios en los que más se utiliza:

• Urgencias:
  • Por su rapidez y eficacia
  • En IRA parcial: ICC, EAP, EAP no cardiogénico…

• Emergencias:
  • Por su rapidez y eficacia
  • En EAP, casi ahogado, intoxicación por CO, HRB, otras situaciones con sospecha de IRA hipoxémica…
  • Debería estar también en puntos de atención sanitaria continuada para dar tiempo al paciente mientras llega la ambulancia medicalizada.

• Plantas de hospitalización convencional y residencias asistidas:
  • En urgencias durante la guardia para estabilizar al paciente y resolver la urgencia de forma eficaz.
  • Deberían tenerlas en las residencias, especialmente vista la tragedia de las residencias durante el estado de alarma.

Qué hemos aprendido de la COVID-19

El doctor Carratalá, tras 6 meses de pandemia, hace una reflexión en la que resume las claves aprendidas sobre esta enfermedad y su tratamiento respiratorio:

• Dar tiempo al paciente y nunca perderlo: es decir, hay que ser precoz en la puesta en marcha del tratamiento con CPAP. No hay que esperar con oxigenoterapia tradicional más de una o dos horas si vemos que el paciente no mejora. No reaccionar rápido puede provocar que un fenotipo L en fase pulmonar evolucione hasta un fenotipo H, donde el enfermo se comporta como un EAP en situación de mal de altura.
• También hay que ser precoz para tomar la decisión de intubar si el paciente no mejora.
• Tanto terapia de CPAP como la oxigenoterapia de alto flujo están en primera línea en el tratamiento de la COVID-19, especialmente en la atención de emergencias en una ambulancia medicalizada o en una residencia asistida.
• Los pacientes con COVID-19 suelen presentar hipoxemia pero también hay una hipoxia secundaria a fenómenos de vasoconstricción o tromboembolia.
• Hay que utilizar montajes de seguridad con codos azules, filtros etc para los diferentes dispositivos.
  • En este documento elaborado por el Grupo Multidisciplinario Español de Expertos en Terapias Respiratorias No Invasivas, VMNI-CR Grupo, podéis ver algunas de las opciones de montaje que dan seguridad a los profesionales sanitarios.
  • En este vídeo, el dr. José Miguel Alonso nos explica cómo montar la CPAP para atender enfermedades respiratorias contagiosas.
  • En estas imágenes podéis observar también el montaje de seguridad de la CPAP de Boussignac:

• La rotación de terapias es útil para que los pacientes puedan descansar de las diferentes interfases.

• El papel de la humidificación activa en las terapias de ventilación mecánica no invasiva
• Tutorial: cómo montar una CPAP de Boussignac
• Qué es el SWING en VMNI
• 3 retos y sus soluciones en los sistemas de CPAP
• El origen de la CPAP de Boussignac
• IRA en la infección por COVID-19: estrategias de tratamiento en emergencias
• IRA en la infección por COVID-19: estrategias de tratamiento en urgencias
• Criterios de uso de las Terapias No Invasivas en la IRA en urgencias y emergencias
• Entrevista al dr. José Miguel Alonso sobre la IRA por COVID-19
• La CPAP de Boussignac, un sistema versátil de presión positiva continua
• CPAP vs Alto Flujo: ¿por qué elegir si las puedes combinar con mejores resultados?

• Vídeo Por qué utilizar CPAP de Boussignac en pacientes con IRA hipoxémica: la experiencia COVID del dr. José Manuel Carratalá.
• Alonso Íñigo, JM. et al. Recomendaciones para el uso de ventilación mecánica no invasiva, sistemas de CPAP no mecánicos y terapia de alto flujo en pacientes con infección respiratoria por covid-19. Marzo 2020.
• Alonso Íñigo, JM. et al. Apéndice recomendaciones TNI IRA COVID-19. Figuras y algoritmos. Marzo 2020.