La tunelización consiste en crear un túnel subcutáneo desde el lugar de la punción hasta el punto de salida del catéter. Este procedimiento abarca tres partes: el tramo intravenoso (donde se realiza la punción), una parte externa visible del catéter y el túnel subcutáneo entre ambas. A continuación, exploramos las indicaciones y ventajas de esta técnica. 

¿En qué casos se debe plantear una tunelización?

• Pacientes DIVA. La tunelización es crucial para pacientes con DIVA (Difícil Acceso Venoso) donde el capital venoso está agotado. 
• Inadecuada Relación Catéter-Vena . Cuando las venas de la zona de inserción no respetan la ratio catéter-vena (de entre el 33 y el 45%). En este caso hay que buscar una zona con venas de mayor calibre. 
• Tratamientos prolongados. En pacientes donde se prevé que el tratamiento será largo (pacientes inmunodeprimidos, oncológicos o hematológicos) la tunelización disminuye el riesgo de infección y aumenta la estabilización, ya que el tramo subcutáneo con el tiempo se adhiere mejor al tejido, estabilizando así el catéter y disminuyendo el riesgo de infección (el tramo subcutáneo crea una barrera natural frente a un posible avance de la infección). 
• Pacientes con deterioro de las capacidades cognitivas. Si están agitados y el catéter está a su alcance, pueden llegar a dar un tirón y extraerlo. 

Protocolo RAVESTO  

El protocolo RAVESTO (Rapid Assessment of Vascular Exit Site and Tunneling Options) es una herramienta desarrollada por el grupo GAVeCeLT para evaluar de manera rápida y eficiente los mejores puntos de salida del catéter y las opciones de tunelización disponibles. Este protocolo facilita la toma de decisiones en la práctica clínica, permitiendo a los profesionales de la salud determinar la mejor estrategia de tunelización para cada paciente 

Los puntos a evaluar son: 

• El punto de salida (donde va a estar la parte externa del catéter): tipo de piel, profundidad desde el punto de salida hasta la parte vascular (si hay estructuras vasculares con las que hay que tener cuidado), la ubicación, posibles cicatrices y accesibilidad. 
• La vena: su tamaño, ubicación profundidad y accesibilidad. 
• La necesidad de tunelizar: si es para reducir el riesgo de infección, si es para salvar obstrucciones tras realizar un RaPeVA o RaCeVA; también hay que tener en cuenta la longitud desde el sitio de punción hasta la zona de salida del catéter, la comorbilidad del paciente, la duración de la terapia y la historia previa del paciente en lo que se refiere a accesos vasculares.

Tipos de tunelización

Pseudotunelización: se realiza con un catéter periférico corto. Se utiliza un pequeño tunelizador para catéteres de 4 o 5 Fr (no más) 

Tunelización anterógrada: para midline o PICC. Se pincha y aísla la vena con la guía y se realiza un pequeño corte en la zona de inserción de la guía.  Tras poner la anestesia local, se introduce el tunelizador o catéter periférico corto a través de este corte y se saca para enhebrar el catéter, retirándolo por debajo de la piel hasta que sale por donde está la guía. Se continúa la técnica de inserción. 

Tunelización retrógrada: es aquella en la que el corte es proximal. Se canaliza la vena, se pone la guía, se mete el catéter y una vez que este está colocado, se realiza la tunelización a la inversa: se mete el tunelizador por el punto por el que se quiere que salga el catéter, se engancha el catéter de corte proximal y se retira hacia atrás. 

Tunelización múltiple. 

Dominar la técnica de la tunelización da unas herramientas muy útiles para resolver casos particulares que se puedan presentar. 

Posibilidades de tunelización en función del tipo de acceso venoso central 

Las zonas indicadas para la tunelización de cada acceso venoso central, ya sea CICC, FICC, o PICC son las que se muestran en este gráfico: 

La tunelización es un recurso clave en las canalizaciones difíciles ya que se trata de una técnica sencilla, rápida y segura que reduce las infecciones, el riesgo de movimiento y de extracción accidental.  

Sin embargo, puede encontrar ciertas limitaciones como en aquellos casos en los que no es posible respetar la RCV (ratio catéter-vena). Cuando se presentan lesiones cutáneas o existe una trombosis en la vena seleccionada. Cuando el estado cutáneo no es adecuado como consecuencia de lesiones, quemaduras, MARSI (skin injury related to medical adhesives, lesiones de piel relacionadas con el uso de adhesivo médico), etc. En casos en los que no hay suficiente espacio o tejido como en los casos de pacientes con caquexia. 

En resumen, la tunelización es una técnica valiosa para situaciones de canalización difíciles, ofreciendo una solución segura y eficiente para mejorar la atención y seguridad del paciente.