Resumen del estudio “A GAVeCeLT bundle for central venous catheterization in neonates and children: A prospective clinical study on 729 cases”
En el paciente pediátrico el cateterismo puede asociarse con una serie de complicaciones, ya sean inmediatas, tempranas o tardías.
Lo cierto es que dichas situaciones pueden mitigarse y prevenirse mediante la correcta elección de materiales, métodos y técnicas a la hora de insertar, mantener y tratar un dispositivo de acceso venoso (DAV).
En este artículo expondremos el paquete de medidas establecido por el Grupo Italiano de Dispositivos de Acceso Venoso Central a Largo Plazo (GAVeCeLT) para la inserción de los catéteres venosos centrales en pacientes neonatos, lactantes y pediátricos. Este paquete propuesto por GAVeCeLT está compuesto por 7 estrategias:
- Evaluación ecográfica previa al procedimiento
- Adecuada técnica aséptica
- Punción venosa guiada por ultrasonidos
- Ubicación de la punta intraprocedimiento mediante métodos no radiológicos
- Elección adecuada del sitio de salida mediante tunelización
- Aseguramiento sin sutura
- Protección del sitio de salida con pegamento tisular y membranas semitransparentes
Las conclusiones de este estudio señalan que un paquete de inserción es de gran efectividad ante una reducción de las complicaciones y la correcta manipulación de los DAV en pacientes pediátricos y neonatales.
A GAVeCeLT bundle for central venous catheterization in neonates and children: A prospective clinical study on 729 cases
DISPOSITIVOS DE ACCESO VENOSO CENTRAL EN PACIENTES PEDIÁTRICOS Y NEONATALES
En relación con los cateterismos, podemos observar que a lo largo de la literatura científica se han observado complicaciones adheridas a la inserción y manipulación de los dispositivos de acceso vascular. Estas complicaciones se han visto reflejadas más en adultos que en pacientes pediátricos por la falta de recogida de datos en estos últimos.
Por ello en este estudio realizado por GAVeCeLT, centran sus investigaciones y recogida de datos en la población de menor edad, para ver si la relación que guarda la reducción de las incidencias de complicaciones en los pacientes adultos tras la implementación de un paquete de medidas de inserción i manipulación adecuado referido a catéteres se refleja de igual forma en este otro rango de población, reduciendo así las tasas de desplazamiento, infección…
Los dispositivos de acceso venoso central se emplean en pacientes pediátricos y neonatales para llevar a cabo la infusión de medicamentos, nutrición parenteral, quimioterapia, toma de muestras de sangre, diálisis y monitorización hemodinámica. Con este uso se observa que las complicaciones son frecuentes y pueden llegar a interrumpir el tratamiento dejando como resultado un empeoramiento clínico del paciente.
Estas complicaciones pueden diferenciarse en tres grupos:
- Inmediatas: relacionadas con una difícil venopunción o la ubicación inapropiada del catéter.
- Tempranas: las que se suceden en las 48h posteriores a su inserción.
- Tardías: relacionadas con la maniobra de inserción o de mantenimiento.
Estas complicaciones observadas a lo largo de cateterismos en pacientes adultos se han ido resolviendo gracias a los paquetes de medidas establecidos en relación con las nuevas metodologías y tecnologías de manejo de los DAV, dando como resultado la rentabilidad de la inserción de estos dispositivos en el paciente adulto. Por ello, debemos llevar este foco de acción al paciente pediátrico y neonatal, estableciendo una serie de medidas cuyo objetivo radique en la vida útil del catéter a largo plazo evitando las complicaciones para estos pacientes, las cuales han sido implantadas por el grupo GAVeCeLT.
ESTUDIO OBSERVACIONAL
El estudio fue diseñado para analizar el impacto clínico de un paquete de inserción basado en evidencia sobre la tasa de cualquier complicación relacionada con el catéter venoso.
Para poder implementar el paquete de medidas y evidenciar su eficacia, el estudio se realizó en la unidad de cuidados intensivos pediátricos y neonatales de un hospital del área metropolitana de Roma.
En dicho estudio, se incluyeron todos los pacientes, de 0 a 17 años; posibles portadores de catéter venoso central en un período de 4 años (2017-2020).
El grupo italiano GAVeCeLT, desarrolló un paquete de medidas de inserción para minimizar diferentes tipos de complicaciones relacionadas con la inserción de los DAV, con el objetivo de aumentar la seguridad en las maniobras de manejo del dispositivo. El paquete, incluye 7 estrategias basadas en la evidencia científica, este manual de metodologías lleva por nombre SIC-Ped (inserción segura de acceso central en pacientes pediátricos).
PAQUETE SIC-Ped DE GAVeCeLT
El paquete de metodologías creado por el grupo italiano, consta de 7 estrategias:
- Evaluación ecográfica previa al procedimiento
- Adecuada técnica aséptica
- Punción venosa guiada por ultrasonidos
- Ubicación de la punta intraprocedimiento mediante métodos no radiológicos
- Elección adecuada del sitio de salida mediante tunelización
- Aseguramiento sin sutura
- Protección del sitio de salida con pegamento tisular y membranas semitransparentes
Evaluación ecográfica previa al procedimiento
La zona de punción adecuada para el procedimiento de inserción del catéter se llevó a cabo a tras la elección del punto correcto mediante una evaluación ecográfica utilizando protocolos como el RaCeVa, RaPeVa o RaFeVa.
El lugar donde puncionar fue escogido en función del calibre y profundidad de la vena, pero también considerando el riesgo potencial de lesión accidental en estructuras adyacentes.
Adecuada técnica aséptica
En este segundo punto, se deben adoptar las mayores barreras de esterilidad posibles previo al procedimiento (higiene de manos, antisepsia cutánea, profesional con material adecuado para el procedimiento y sala estéril).
Primeramente, la higiene de manos se llevó a cabo mediante el uso de gel hidroalcohólico. Siguiendo con la asepsia de la piel, esta se realizó mediante el uso de clorhexidina al 2% en alcohol isopropílico al 70%.
Las precauciones de barrera referidas al profesional fueron las siguientes: gorro, mascarilla, bata, guantes, paño estéril de tamaño completo sobre el paciente y protección estéril de la sonda de ultrasonido.
Punción venosa guiada por ultrasonidos
La punción de la vena se llevó a cabo mediante ecografía y abordaje con aguja. La ecografía fue utilizada tanto para la localización del punto de inserción adecuado como para evaluar la dirección el catéter en todo momento durante el procedimiento.
Ubicación de la punta intraprocedimiento mediante métodos no radiológicos
La verificación de la ubicación de la posición central de la punta se realizó empleando el método ECG intracavitario para controlar su correcta posición.
Existe una evidencia clínica de que se puede aplicar la técnica del ECG para la verificación de la punta en pediatría y neonatología, ya que se han superado las barreras y limitaciones que había en cuanto a este método para este tipo de pacientes.
Elección adecuada del sitio de salida mediante tunelización
En cada caso clínico, se definió el sitio de salida que más se adecuaba a la situación, adaptando túneles siempre que fuera necesario; para alejar el punto de salida de áreas con alto riesgo de contaminación. Dicha tunelización se decidió mediante el método RAVESTO.
En algunos casos la tunelización se empleó para otros fines como en pacientes con DAV a largo plazo para reducir el riesgo de contaminación y en niños agitados que podrían haberse intentado retirar el dispositivo de forma involuntaria.
La tunelización como herramienta clave en el paciente complejo: el protocolo RAVESTO
FIJACIÓN sin sutura
Durante el período de estudio no se emplearon suturas en ningún momento para el aseguramiento del catéter. La fijación de estos se logró únicamente con anclaje subcutáneo y membranas transparentes.
Protección del sitio de salida con pegamento tisular y membranas semitransparentes
Se utilizó pegamento de cianocrilato para sellar el punto de salida, teniendo como propósito la estabilización del catéter, la reducción de la supuración y sangrado del punto, y la disminución del riesgo de infección.
RESULTADOS DEL ESTUDIO
Todos los procedimientos incluidos en el estudio se realizaron, como bien indicábamos anteriormente; en la unidad de cuidados intensivos neonatales o en las salas de procedimiento exclusivas de la unidad de cuidados intensivos pediátricos.
En criterio principal a evaluar se basó en cualquier complicación que ocurriera a lo largo del procedimiento de inserción y manipulación del acceso venoso. En segundo lugar, se procedió a evaluar la incidencia de cualquier complicación temprana o tardía en relación con la inserción del dispositivo.
En el estudio fueron analizadas 729 inserciones divididas entre 173 inserciones neonatales y 488 pediátricas, recogidas en un total de 68 pacientes.
Las complicaciones de las que se informaron a lo largo del estudio fueron relacionadas con la inserción de dispositivos con un rango del 7 al 18%, del 25% antes de que se completara el tratamiento y algunas complicaciones tardías en relación con la técnica de colocación empleada.
Por todo ello, debemos señalar la importancia de la incorporación del paquete de medidas establecido por GAVeCeLT para la minimización de dichas complicaciones recogidas anteriormente y relacionadas con los DAV.
Los resultados de emplear este paquete de metodologías novedosas fueron:
- La ausencia de malposiciones, aplicando el uso del ECG y ecografía para su ubicación, eliminando el uso de radiografías.
- Ausencia de CRABSI al usar la técnica de tunelización para la localización del punto de salida adecuado, empleando también técnicas de maniobra estériles, protegiendo el puto de salida y fijando el catéter sin suturas.
- El resultado de baja incidencia de desprendimiento gracias a la adopción de las estrategias de tunelización para establecer el punto de salida óptimo y el uso de la fijación sin suturas.
- Ausencia de sangrado y la baja tasa de complicaciones en el punto de salida se debe al uso de pegamento en este punto.
- La no migración del catéter, debido a emplear las técnicas de inserción y comprobación adecuadas mediante ecografía.
Este paquete de medidas SIC-Ped además de la repercusión que tuvo en la extremadamente baja tasa de complicaciones, también mostró la reducción de costes en el procedimiento debido a que no se requirió de control radiológico y que todas las inserciones se realizaron en salas habilitadas para ello evitando otras más costosas para su inserción como los quirófanos o las salas de radiología.
BIBLIOGRAFÍA
Pittiruti, M., Barone, G., & D’Andrea, V. (2022). A GAVeCeLT bundle for central venous catheterization in neonates and children: A prospective clinical study on 729 cases. The Journal Of Vascular Access, 24(6), 1477-1488. https://doi.org/10.1177/11297298221074472
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