Artículo en colaboración con Gema Martín Corrochano, enfermera y supervisora UCI del Hospital Ntra. Sra. del Prado, Talavera de la Reina

En el acceso vascular central, es frecuente la utilización de dispositivos multilumen. Los catéteres PICC pueden presentar diferentes características, una de estas diferencias es la ubicación del orificio de salida de cada luz, considerando que el PICC puede ser de punta rotada o en punta en escopeta, según la posición del orificio de salida.

En este post, empezaremos estableciendo las características de los PICC teniendo en cuenta cómo están ubicados los orificios de salida de los distintos lumen del catéter, después haremos un repaso sobre las indicaciones y el uso de un dispositivo multilumen y su aplicación clínica teniendo en cuenta las ventajas e inconvenientes.

Si tienes solo unos pocos minutos para leer este post, compartimos contigo un pequeño resumen:

• Definición y características de los PICC de punta de escopeta y de punta  rotada.
• Punta escopeta: orificio de salida distal. Como ventaja cabe destacar que todos los orificios de salida del catéter tienen una ubicación óptima, especialmente si se ha comprobado con ECG-IC.
• Punta rotada: orificio de salida proximal y distal. En caso de tres luces también orificio medial. Perdida de la ventaja de posicionamiento de las luces y si el catéter no se ha cortado, para mantener la punta con orificios rotados, quedará demasiado extremo proximal del catéter fuera del punto de inserción, lo que aumenta el riesgo de infección y de extracción accidental.
• Los PICC multilumen se usan principalmente para poder infundir fármacos incompatibles, otra indicación es la medición de la Presión Venosa Central (PVC).
• Existe la creencia de que los PICC de punta rotada son más beneficiosos en las unidades de cuidados críticos para la realización de extracciones sanguíneas de forma segura, también que evitan que haya interacción de fármacos y que sean mejor para medir la PVC, esto es algo a desmitificar, ya que siempre existe la posibilidad de extraer parte de los fármacos infundidos cuando realizamos una extracción a través del catéter si no se detienen las perfusiones, en los catéteres con punta en escopeta tampoco existe interacción de fármacos ya que los orificios de salida están ubicados en un vaso de gran calibre y con un alto flujo que no permite dicha interacción. Y la forma correcta de medir la PVC es parando las perfusiones, si la estabilidad del paciente lo permite.
• No existe evidencia científica sobre la eficiencia de las puntas de escopeta frente a las rotadas en los PICC. Los 2 tipos son válidos para la infusión de fármacos, pero es necesario hacer el balance entre ventajas e inconvenientes para elegir el mejor dispositivo posible.

PICC DE PUNTA DE ESCOPETA

El término «punta de escopeta» se refiere a un tipo específico de diseño de la punta del catéter PICC. Este diseño puede presentar múltiples luces terminado en una única salida distal.

Características de los catéteres PICC de punta en escopeta:

• Diseño de la punta: La punta de escopeta tiene un único orificio distal para las múltiples luces del catéter.
• Longitud: Varía entre 55 y 60 cm, permitiendo alcanzar la vena cava superior desde una vena periférica en el brazo. Si nos encontramos frente a este tipo de catéter nos permitirá ajustar su tamaño sin verse comprometida su función principal de infusión de fármacos de las diferentes luces por la misma salida distal.

PICC DE PUNTA ROTADA

El término «punta rotada» se refiere a un catéter con múltiples orificios distantes a lo largo de este.

Características de los catéteres PICC de punta rotada:

• Diseño de la punta: La punta rotada tiene múltiples orificios distantes a lo largo del catéter.
• Longitud: suelen tener una longitud que varía entre 30 cm y 60 cm. Esta longitud permite que el catéter se inserte en una vena periférica del brazo y que la punta alcance la vena cava superior, cerca del corazón. No permite un corte distal, debido a que perdería los beneficios de la punta.

¿CUÁNDO Y POR QUÉ SE REQUIEREN PICC MULTILUMEN?

Indicaciones

Necesidad de infusión de fármacos no compatibles entre sí o de fármacos vesicantes e irritantes que requieren de vía central y simultáneamente monitorización hemodinámica del paciente mediante la medición de la Presión Venosa Central (PVC), que requiere el posicionamiento de la punta del catéter en la vena cava superior, lo más cerca posible de la unión cavo-atrial.

Evitar pinchazos continuos del paciente, pudiendo realizar extracciones sanguíneas de un orificio de salida del propio catéter.

¿Qué diferencias hay entre un PICC DE PUNTA ESCOPETA O DE ROTADA?

VENTAJAS E INCONVENIENTES DEL PICC CON PUNTA DE ESCOPETA

Obviamente, este tipo de PICC evita la precipitación de fármacos incompatibles, pero tiene otras ventajas:

• Al tener todas las luces distales, es un catéter que se puede cortar: se puede insertar la longitud estrictamente necesaria y adaptarse casi a todo tipo de anatomía del paciente.
• Siempre que se asegura la correcta colocación del catéter, las luces acaban todas a nivel distal en la unión cavoatrial, zona recomendada para cualquier terapia intravenosa central.
• Los PICC de 3 luces pueden tener una luz distal de alto flujo, una característica ventajosa en UCI para infundir soluciones de forma rápida.

VENTAJAS E INCONVENIENTES DEL PICC CON PUNTA ROTADA

De la misma manera que un PICC con punta de escopeta, este catéter también evita la interacción de fármacos incompatibles.

Sin embargo, el PICC con punta rotada conlleva varios inconvenientes:

• La imposibilidad de cortar el catéter: no permite ajustar de forma óptima la longitud del PICC a la anatomía del paciente. Obliga a elegir la medida que más se acerca. Eso implica:
• Riesgo de infección por tener un catéter demasiado largo, al presentar un tramo fuera de la piel; y en este caso supone una fijación compleja que puede desembocar en trombosis,  flebitis por efecto pistoning y extracción accidental.
• Riesgo de complicaciones por tener una punta no ubicada en posición central en caso de quedarse demasiado lejos de la ubicación óptima.
• Riesgo de formación de trombos, malfuncionamiento del catéter, creación de manguito de fibrina o perforación de la vena cava en el caso de que el catéter quede demasiado corto.
• Un catéter demasiado largo puede provocar arritmias, perforación auricular y lesiones de la válvula tricúspide.

Como inconveniente de ambos podríamos destacar la dificultad para realizar extracciones de sanguíneas de forma correcta, para poder extraer sangre de este tipo de catéter es necesario detener previamente todas las perfusiones en curso y así  evitar la alteración de la analítica debido a la presencia de fármacos en la muestra.

CONCLUSIONES

Los catéteres centrales de inserción periférica (PICC) con punta rotada y punta de escopeta no cuentan con evidencia científica escrita que respalde sus beneficios específicos.

Como comenta el experto internacional y referente en acceso vascular, el Dr. Mauro Pittiruti:

Si no existe este riesgo de precipitación o cristalización a la salida de un catéter cuyos orificios son todos distales es porque el flujo alcanzado en la vena cava superior es muy elevado (2,5L/min). No permite la mezcla de los fármacos, los cuales se van casi inmediatamente en la circulación sistémica.

En general, en ambos catéteres sería aconsejable parar las perfusiones y desechar sangre para realizar de forma correcta la extracción sanguínea, de esa manera nos aseguramos de que no hay ningún tipo de interferencia en los valores analíticos.

Con las nutriciones parenterales no hay problema en pararlas unos minutos, el problema viene con las drogas vasoactivas, como es la noradrenalina, que en ocasiones si el ritmo de infusión es alto no se puede parar ni lavar por el peligro que puede llevar si creamos un bolo. En la actualidad todo paciente con perfusión de drogas vasoactivas debería tener canalizada una arteria, que es por donde se realiza la extracción sanguínea para evitar errores analíticos.

Se puede usar PICCs con orificios distantes o distales, indistintamente, en el medio hospitalario, pero es muy importante valorar los beneficios e inconvenientes antes de decidir qué catéter colocar a los pacientes, en especial si es un paciente ambulatorio y necesita un PICC de media/larga duración que precisa una fijación óptima del mismo para su vida diaria.

Es importante hacer el balance entre la indicación, la comodidad, la eficiencia, el coste y la prevención de las complicaciones en el momento de elegir el PICC más adecuado.

BIBLIOGRAFÍA

Investigación, R. (2024, 16 noviembre). Utilización del PICC (catéter central de inserción periférica), indicaciones y ventajas frente a los catéteres venosos centrales. ▷ RSI – Revista Sanitaria de Investigación. https://revistasanitariadeinvestigacion.com/utilizacion-del-picc-cateter-central-de-insercion-periferica-indicaciones-y-ventajas-frente-a-los-cateteres-venosos-centrales/

Sanum. (2024, 4 junio). Vol. 1 Núm. 3. Octubre 2017. El catéter central de inserción periférica (PICC). Características y manejo por enfermería. – Sanum. https://revistacientificasanum.com/vol-1-num-3-octubre-2017-el-cateter-central-de-insercion-periferica-picc-caracteristicas-y-manejo-por-enfermeria/

TIPOS DE PICC SEGÚN LAS CARACTERÍSTICAS DE LA PUNTA DEL CATÉTER y DE LA EXISTENCIA o NO DE VÁLVULA PROXIMAL: (s. f.). https://1library.co/article/tipos-seg%C3%BAn-caracter%C3%ADsticas-punta-cat%C3%A9ter-existencia-v%C3%A1lvula-proximal.zw04n5vy