La monitorización hemodinámica es una herramienta clave para el cuidado del paciente crítico. La posibilidad de detectar cambios del sistema cardiovascular en tiempo real, ajustar el tratamiento y anticipar complicaciones la convierten en una herramienta fundamental para el clínico. 

Sin embargo, un buen manejo hemodinámico no es solo una buena monitorización, sino que empieza en el momento en el que colocamos el catéter arterial a nuestro paciente. En esta revisión sintetizamos, de forma práctica, las piezas esenciales para lograr un manejo hemodinámico óptimo. 

Onda de presión arterial: el punto de partida 

Los artefactos de resonancia de la forma de onda afectan a más del 30% de nuestros pacientes durante la cirugía o en cuidados intensivos. 

Romagnoli et al. (2011) 

La morfología de la onda de presión arterial condiciona la veracidad de todo lo que el monitor “cree” que sucede. Si nuestra onda presenta artefactos de resonancia o de amortiguación, pueden inducir errores diagnósticos y terapéuticos. 

Una onda con artefactos es más común de lo que podríamos pensar ya que se estima que casi 1 de cada 3 pacientes cuentan con una onda artefactada, lo que los convierte en objeto de diagnósticos y decisiones terapéuticas erróneas. 

Para conseguir una onda de presión arterial de calidad debemos realizar una buena canalización arterial, contar con un sistema de medición fiable y una técnica adecuada de calibración del transductor. Además, técnicas como el test de la onda cuadrada, nos permiten saber si nuestra onda de presión arterial es o no fiable. 

Colocación y zona de inserción del catéter arterial 

La calidad de nuestra onda arterial comienza en el punto de acceso. Una canalización incorrecta facilita acodamientos y artefactos que degradan la señal. La selección del acceso arterial, la canalización en plano o la ecografía son algunas de las claves para una canalización arterial exitosa. En este último aspecto, destacamos la técnica ecográfica en el aumento de precisión y seguridad de la técnica.  

Antes de seleccionar una arteria, debemos valorar su permeabilidad y circulación colateral y la arteria radial se considera el acceso de referencia para la canalización. Por ello, el método AIM (Arterial Insertion Method) se considera una evolución sistemática ya que nos guía en la inserción de catéteres arteriales mediante ecografía. Describiendo e identificando la región segmentada de la arterial radial (profundidad, tamaño y zona), permite optimizar tanto el dispositivo como el lugar de inserción. 

Material del catéter 

La elección del catéter debe ser individualizada, ajustándose a las características de cada paciente. El material del que se componga el dispositivo tiene un papel fundamental para que transmita una buena onda de PA. 

• Poliuretano (PUR): material con alta resistencia al acodamiento, aunque muy termosensible, lo que genera una amortiguación prematura de la onda. 

• Teflón (PTFE): material rígido, permitiendo mantener una onda de calidad durante un tiempo prolongado. No obstante, tiene poca memoria, por lo que produce muescas con mayor facilidad, generando artefactos. 

• Polietileno (PE): material intermedio en términos de dureza y memoria (equilibrio entre termosensibilidad y dureza), que permite mantener en el tiempo una buena transmisión de la onda de presión arterial y está considerado el material de primera elección para la monitorización hemodinámica. 

La importancia del cero 

El “cero” es un paso imprescindible cuando colocamos una línea arterial conectada a un transductor de presión. Hacerlo nos permite asegurar que las presiones que mide el sistema sean reales, precisas y comparables con la presión arterial del paciente. 

El transductor debe colocarse a la altura de la aurícula derecha para garantizar que las presiones representen la presión real con la cual trabaja el corazón. 

Puedes descubrir la técnica paso a paso aquí: Claves para una onda de presión arterial óptima – Campus Vygon España 

Sistemas de monitorización: más allá de la curva 

En el mercado existen un gran número de monitores de gasto cardíaco, con diferentes niveles de precisión e invasividad. Esto puede hacernos dudar acerca de cuál es el mejor monitor hemodinámico para nuestros pacientes. 

Para un correcto seguimiento y optimización del tratamiento, hay 3 características que debemos procurar en nuestro monitor avanzado: 

• Precisión 
• Mostrar la información en tiempo real 
• Disponer de parámetros hemodinámicos que aporten los datos necesarios sobre el sistema cardiovascular del paciente. 

Además de estos tres factores, existen otras propiedades a considerar, tales como: 

• Grado de invasividad: debemos buscar un equilibrio entre precisión e invasividad, intentando que el dispositivo sea fiable y lo menos invasivo posible para evitar complicaciones. 
• Hemodinámica comparada: contar con un monitor universal aporta al clínico la certeza de que se adaptará a las necesidades de todos sus pacientes. Esto es especialmente relevante en el caso del paciente pediátrico, ya que muchas tecnologías son exclusivas para el paciente adulto. 
• Facilidad de uso: una buena curva de aprendizaje facilitará la adopción de la tecnología. El dispositivo debe ser lo suficientemente sencillo para comenzar, pero también brindar la oportunidad del crecimiento y desarrollo del profesional, permitiendo sacar partido no solo a los parámetros más clásicos, sino también a parámetros avanzados como el CCE (ciclo de eficiencia cardíaco), la elastancia arterial dinámica (Eadyn) o el dp/dt máx. 
• Optimización de la onda: algunos monitores incluyen un filtro electrónico, que optimizan la señal para una correcta morfología de la onda en la que no interfieran los artefactos. 
• Sostenibilidad: Reducir residuos, disminuir costes y mejorar el acceso a herramientas críticas como la monitorización del gasto cardíaco no solo es posible: es urgente. Descubre la monitorización sostenible y el algoritmo GREEN.

Paso a paso: del dispositivo a la decisión 

Un correcto manejo hemodinámico implica un sólido conocimiento de todas las partes desde el circuito.  

• Selección y evaluación del acceso (preferentemente radial) 
• Elección del catéter adecuado 
• Realización del cero 
• Canalización mediante ecografía 
• Comprobación de la onda (test de la onda cuadrada) 
• Empleo de un monitor hemodinámico avanzado (comprensión de los parámetros y particularidades del dispositivo) 

Solo conociendo todas sus piezas, conseguiremos armar un puzzle que nos asegure una toma de decisiones más seguras y ajustadas y un mejor pronóstico para el paciente crítico. 

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Bibliografía

Foti L, Michard F, Villa G, Ricci Z, Romagnoli S. The Impact of arterial pressure waveform underdamping and resonance filters on cadiac output measurements with pulse wave analysis. Br J Anaesth. 2002  Jul;129(1):e6-e8. doi: 10.1016/j.bja.2022.03.024. Epub 2022 Apr 19. PMID: 3545933.

Romagnoli S, Ricci Z, Quattrone D, Tofani L, Tujjar O, Villa G, Romano SM, De Gaudio AR. Accuracy of invasive arterial pressure monitoring in cardiovascular patients: an observational study. Crit Care. 2014 Nov 30;18(6):644. doi: 10.1186/s13054-014-0644-4. PMID: 25433536; PMCID: PMC4279904.