La terapia intravenosa pediátrica está en su gran mayoría, gestionada a través de catéteres cortos periféricos. Son frecuentes los problemas generados por este tipo de vías ya que sus características hacen posible la administración de tratamientos de 6 días pero no son adecuadas para tratamientos de más duración ni tampoco para pacientes DIVA.

El catéter midline pediátrico es un recurso nuevo, catéter muy conocido en su versión adulta, y que demuestra tener excelentes resultados en la clínica. En este artículo, explicaremos en detalle qué son los catéteres de línea media o midline y cuáles son sus indicaciones y aplicaciones.

Resumen del post:

• Definición: catéter de 6 a 25cm insertado en venas profundas o superficiales mediante ecografía, técnica estéril y Seldinger o Seldinger modificada. Posible uso del catéter periférico largo de 8 a 12 en antebrazo o brazo con Seldinger.
• Indicaciones: tratamientos de 5-30 días, extracciones frecuentes, paciente con capital venoso reducido (DIVA)
• Aplicaciones en pediatría: administración de antibióticos, fludios, analgesia prolongada, transfusión de hemoderivados, niños que requieren extracciones frecuentes como los que padecen insuficiencia respiratoria moderada, enfermedad metabolica descompensada, portador de un transplante de órgano sólido, con sospechoa de trastornos hormonales.

I. Conceptos generales

Las características que definen a los catéteres de línea media (Midline catheter) están bien establecidas. Sin embargo, en los últimos años ha aparecido en el mercado un nuevo grupo de dispositivos de acceso vascular periférico, los llamados catéteres periféricos largos (Long peripheral iv catheter), también conocidos como “mini-midlines”.

Como se muestra en la figura 3, deben considerarse catéteres de línea media, estrictamente hablando, aquellos que insertándose desde una vena del brazo (superficial o profunda), tengan su punta alojada a nivel de la vena axilar (idealmente en su segmento infraclavicular).

Cualquier otro catéter que se inserte en las venas de las extremidades deberá denominarse catéter venoso periférico, corto (si mide menos de 5 cm) o largo (si mide 6 cm o más, y su punta no progresa más allá de la raíz del miembro).

Los catéteres de inserción periférica cuya punta quede alojada en venas centrales del territorio superior (subclavia, braquiocefálica o cava superior), del territorio inferior (femorales, iliacas o cava inferior) o en aurícula derecha, deberán denominarse catéteres centrales de inserción periférica (PICCs).

 II. Indicaciones y contraindicaciones

Diferentes guías de buena práctica clínica, tanto para pacientes adultos como para pacientes pediátricos (Figura 4), así como sociedades médicas relacionadas con el cuidado de los accesos vasculares, recomiendan el empleo de catéteres de línea media en las siguientes situaciones:

– Administración de tratamientos intravenosos de duración intermedia (entre 5-7 días y 1 mes), siempre que sean compatibles con administración intravenosa periférica.
– Necesidad de realizar extracciones sanguíneas frecuentes. Dado que la vena axilar suele tener un calibre considerable, los catéteres de línea media con mucha frecuencia permiten la extracción de sangre a su través.
– Pacientes con capital venoso periférico reducido, independientemente de la duración del tratamiento. Su inserción con técnica ecoguiada en venas del brazo reduce el agotamiento vascular relacionado con venopunciones múltiples, especialmente en pacientes crónicos o complejos.

Pese a estas recomendaciones, lo cierto es que, en la práctica clínica actual, el empleo de catéteres de línea media en niños es aún poco frecuente. La todavía escasa formación en el cuidado del acceso vascular y en el uso de los ultrasonidos, así como la reducida oferta en el mercado de catéteres de línea media de pequeño calibre, válidos para su empleo en niños, podrían explicar, al menos en parte, esta realidad.

Las contraindicaciones de los catéteres de línea media son:

• Necesidad de administrar fármacos o fluidos no compatibles con infusión por vía periférica. Los fármacos o fluidos vesicantes, irritantes o de administración central exclusiva (pH >9, pH <5, Osmolaridad >600 mOsm/L) deben administrarse por catéteres venosos centrales de inserción periférica (PICC), de inserción central no tunelizados (CICC) o de inserción central tunelizados (tipo Hickman™ o Port-A-Cath™).
• Ausencia de venas periféricas de suficiente calibre. Buscando respetar la integridad del capital venoso periférico, y evitar las complicaciones en forma de flebitis y trombosis, podría ser razonable evitar el uso de estos catéteres en niños con venas de muy pequeño calibre (< 2 mm). Por ello, para decidir si el niño es buen candidato para recibir un catéter de línea media, y para optimizar la selección de la vena a canalizar y del calibre de catéter a insertar, es muy recomendable realizar previamente una exploración ecográfica de su capital vascular. Así, la inserción de catéteres de línea media de 2, 3 o 4 Fr debería plantearse en niños con venas de más de 2, 3 o 4 mm de diámetro, respectivamente.
• Pacientes en los que esté contraindicada la sedación o anestesia para su inserción.

III. Aplicaciones clínicas en pacientes pediátricos

La estabilidad que ofrecen estos catéteres, aunque es probablemente inferior a la de los PICCs, podría posibilitar el manejo en régimen ambulatorio de un porcentaje significativo de niños. Esto tiene gran importancia en el paciente pediátrico, no solo porque puede reducir muy significativamente los costes asistenciales, sino porque, también, incrementa el bienestar del niño, facilita la conciliación familiar y reduce el absentismo escolar.

Las venopunciones generan ansiedad y dolor, y pueden inestabilizar a niños que padezcan disfunción respiratoria o hemodinámica. Por ello, los catéteres de línea media pueden ser una pieza clave para evitar sufrimiento innecesario en el niño, minimizar el agotamiento de su capital venoso periférico al evitar las punciones repetidas, y facilitar enormemente el trabajo de enfermería.

Su empleo podría ser especialmente ventajoso en hospitales que traten un volumen importante de niños con enfermedades crónicas o complejas, en los que, con frecuencia, es necesario realizar múltiples extracciones durante su ingreso hospitalario.

Tradicionalmente se recomendaba insertar catéteres de poliuretano, de un calibre de 3 French o superior, si el reflujo era necesario, lo cual podría limitar su inserción en lactantes o niños pequeños.
Recientemente, Vygon® ha comercializado una gama de catéteres de línea media (Vygon Seldipur Smartmidline™), con calibres de entre 2 y 4 French, y longitudes de entre 4 y 25 cm.

La oferta tan amplia de longitudes y calibres los hace tremendamente versátiles, pudiéndose emplear en niños y en adultos como cánulas periféricas largas, como catéter de línea media o, incluso, como PICCs en niños pequeños.

Su punta es redondeada o cónica, y se insertan por técnica Seldinger, sin emplear cánulas pelables, por lo que se minimiza el trauma sobre la pared del vaso y se facilita su inserción con técnica ecoguiada.

Además, están fabricados en poliuretano de alta resistencia. Esto, a su vez, ofrece dos ventajas.

En primer lugar, estos catéteres soportan inyecciones de alta presión (entre 150 psi, el de 2 French, y 300 psi, el de 5 French) y permiten administrar fluidos a alto flujo (entre 1,5 mL/s, el de 2 French, y 5 mL/s, el de 4 French). Esto podría plantear su uso para la estabilización y manejo posterior de niños gravemente enfermos, con inestabilidad hemodinámica, que requieran la administración rápida de fluidos o hemoderivados, o en los que sea necesario administrar contraste intravenoso para la realización de pruebas de imagen. No obstante, en este tipo de pacientes es frecuente el colapso del sistema venoso periférico lo que, incluso contando con guía ecográfica, puede dificultar o impedir la inserción de catéteres periféricos. En estos casos, y en aquellos en los que esté indicada la administración urgente de catecolaminas en perfusión, estará indicada la inserción de un CICC.

En segundo lugar, al estar fabricados con poliuretano de alta resistencia, ofrecen una mayor sección interna, lo que favorece la posibilidad de reflujo de sangre a su través.

Conclusión

Las guías de buena práctica clínica recomiendan el uso de los catéteres de línea media en aquellos niños que requieran tratamientos intravenosos de más de 5 días de duración, siempre que sean fármacos o fluidos compatibles con la administración por vía venosa periférica.
También pueden ser de utilidad en niños que requieran extracciones frecuentes de sangre, especialmente si son enfermos crónicos o complejos, en los que es esencial preservar su capital venoso periférico. Con la reciente comercialización de catéteres de línea media de alto flujo y de pequeño calibre, se amplían las posibilidades de su aplicación en pacientes pediátricos.

bilbiografía

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