Un paciente quirúrgico de alto riesgo tiene unas reservas cardiorrespiratorias reducidas, lo cual limita su capacidad de respuesta al estrés que produce una intervención quirúrgica y evita que el cuerpo compense la mayor demanda de oxígeno que precisa. ¹

Está demostrado que la incapacidad para aumentar el suministro a los tejidos se asocia con la aparición de complicaciones postoperatorias, prolongando la estancia hospitalaria. _^1,2

Riesgos en la cirugía abdominal

Los riesgos a los que el profesional debe hacer frente en una intervención de alto riesgo, como es la cirugía abdominal, son múltiples, entre las que se incluyen:

• Acceso vascular de alto flujo.
• Interacción entre los diferentes fármacos.
• Hipovolemia o inestabilidad hemodinámica.

Acceso vascular de alto flujo

Durante las cirugías es habitual que se precise de accesos vasculares que permitan alto flujo. Por suerte, existen CVCs que llegan a aportar hasta 400 ml/min por gravedad.

Interacción entre los diferentes fármacos

El paciente de cirugía abdominal puede llegar a precisar diferentes tipos de infusiones como sedantes, vasopresores, fluidos, antibióticos, morfínicos, curare o hemoderivados.

En estos casos, se precisa utilizar dispositivos que permitan infundir estos fármacos por líneas separadas, que eviten la interacción entre estos. En muchos centros se opta por la utilización de llaves de tres pasos, aunque las sociedades científicas desaconsejan su uso.

Tanto la CDC como el protocolo Flebitis Zero consideran que las llaves de tres pasos son “una puerta potencial de entrada de microorganismos” y recomiendan la utilización de sistemas cerrados sin aguja.

Las alargaderas bifurcadas o trifurcadas pueden ser una buena opción en estos casos, ya que nos permitirá disponer de varias vías de infusión y reducir las complicaciones asociadas a las rampas, como son el volumen muerto, la alta tasa de infección, no conocer qué cantidad o en cuánto tiempo llega el fluido al torrente sanguíneo del paciente, etc.

Hipovolemia o inestabilidad hemodinámica

La hipovolemia es uno de los problemas más importantes durante una cirugía abdominal. Esta hipovolemia puede deberse a hemorragia intraoperatoria, a pérdidas insensibles importantes tras la incisión quirúrgica, o a un estado previo de deshidratación derivado de las condiciones del paciente.

Las consecuencias de la hipovolemia pueden ser nefastas para el paciente, llegando a situaciones de shock. Por otro lado, el empleo de fármacos anestésicos y analgésicos puede producir situaciones de vasodilatación con hipotensión, no derivadas de una hipovolemia, con la consiguiente inestabilidad hemodinámica.

El resultado en ambas situaciones puede ser la aparición de hipoperfusión de órganos con la posibilidad de lesión celular.

¿Cómo evitar la hipovolemia o inestabilidad hemodinámica?

La cirugía abdominal mayor está considerada de alto riesgo, por lo que el profesional además de contar con un acceso vascular de alto flujo y dispositivos que permitan la infusión múltiple reduciendo al máximo la interacción entre las diferentes sustancias; también deberá tener en cuenta otra serie de precauciones que resultarán en un mejor pronostico:

1. Llevar a cabo una fluidoterapia guiada por objetivos.
2. Contar con un sistema de monitorización que permita conocer tanto variables hemodinámicas clásicas como avanzadas a tiempo real, para poder identificar cualquier alteración en el estado del paciente y servir de guía durante la terapia.

Terapia guiada por objetivos (GDT)

La terapia guiada por objetivos (GDT) permite un uso más adecuado de los fluidos, vasopresores e inotrópicos y, por tanto, ofrece un mejor pronóstico y una recuperación más rápida. ¹

Se ha demostrado que la terapia perioperatoria dirigida por objetivos (PGDT) puede mejorar el resultado postoperatorio en pacientes de cirugía de alto riesgo. ¹

Tanto es así, que un balance hí­drico positivo innecesario se relaciona con un aumento de la morbilidad y la mortalidad. ³

Para evitar una sobrecarga de líquidos, se propusieron nuevas recomendaciones como la restricción de líquidos durante el perioperatorio, por relacionarse con pronósticos postoperatorios más favorables. ⁴

A este modo de empleo de la terapia de líquidos, se le acuñó el término de “restrictivo”. No obstante, este término lleva a confusión, relacionándose con diferentes definiciones y aplicaciones. Llegando a entenderse como hipovolemia, en vez de un modo de evitar el exceso de fluido.

Por este motivo, actualmente, se está sustituyendo el término “restrictivo” por el de “balance cero”, es decir, un balance hídrico lo más cercano a la normovolemia.

Sistema Avanzado de Monitorización Hemodinámica

Dentro de los sistemas avanzados de monitorización hemodinámica, los más empleados en cirugía mayor abdominal son aquellos que analizan el contorno del pulso de la onda de presión arterial (PCM) para la estimación del volumen sistólico.

Para que un PCM sea fiable, es imprescindible disponer de una onda de presión arterial óptima, ya que en caso contrario será imposible conocer el estado hemodinámico del paciente con exactitud y los datos obtenidos por el sistema de monitorización no reflejarán la situación hemodinámica del paciente.

Son diversos los factores que pueden alterar la señal de presión arterial que recibe nuestro monitor de gasto cardíaco, pero una de las más relevantes está relacionada con el material del catéter arterial empleado.

¿Qué catéter arterial utilizar para la monitorización?

Son tres los materiales más habituales de fabricación de catéteres arteriales:

• Poliuretano (PUR)
• Teflón (PTFE)
• Polietileno (PE)

De los tres, el polietileno está considerado el material ideal para la monitorización hemodinámica por su equilibrio entre termosensibilidad y dureza, ya que permite mantener una onda de pulso de calidad durante más tiempo que el poliuretano (PUR) o el Teflón (PTFE).

La mayor desventaja del poliuretano es su alta termosensibilidad, lo que hace muy probable que la onda que se transmita al monitor esté amortiguada cuando la monitorización se prolonga más de 24 horas.

Por su parte, el teflón, es muy rígido y con poca memoria, lo cual aumenta la probabilidad de que se produzca una disminución del radio interno del catéter por compresión accidental.

¿Cómo saber qué cantidad de líquidos administrar?

Una vez hemos tomado la decisión de llevar a cabo una terapia guiada por objetivos y disponemos de una onda de presión arterial óptima que nos permite disponer de toda la información necesaria para guiar el tratamiento, las siguientes preguntas son:

• ¿Qué cantidad de fluido administrar?
• ¿Qué parámetros hemodinámicos debo utilizar?

Cuando hablamos de administración de fluidos, es necesario hacer referencia a la curva de Frank-Starling.

Curva de Frank-Starling

De acuerdo con el principio de Frank-Starling el volumen ventricular sistólico se incrementa al tiempo que se produce un aumento en la precarga, sin embargo, esta relación no es lineal, sino curvilínea.

Es decir, una vez alcanzado un valor concreto de precarga, incrementos posteriores no guardan una correlación significativa con el volumen sistólico, y en este caso, la administración de volúmenes posteriores crearía edema tisular.¹

¿Cómo medir la respuesta a fluidos?

Partiendo de la premisa de realizar una administración de fluidos de «balance cero«, es decir, evitar infundir volúmenes innecesarios que podrían dañar a los pacientes sometidos a una cirugía abdominal mayor, se desaconseja cualquier método que consista en la administración de bolos repetidos que puedan llevar a una sobrecarga de fluidos. ¹

Existen diferentes técnicas que pueden ayudarnos a medir cómo responderá el paciente al tratamiento, siendo tanto la SVV como PPV los más empleados en los pacientes quirúrgicos. ¹

Estas variables tienen una alta sensibilidad para identificar si un paciente va a responder o no, aumentando su gasto cardiaco ante una infusión de fluidos. Son en la actualidad la primera opción para evaluar la respuesta del paciente a la reanimación con fluidos.

PPV y SVV

La diferencia fundamental entre ambos parámetros es que mientras la PPV es medida, la SVV es estimada. Por ello la fiabilidad de la SVV dependerá mucho del método empleado para la estimación del volumen sistólico.

Lo ideal sería que todos los PCM pudiesen evaluar el VS latido a latido para que la VVS derivada del mismo fuese un fiel reflejo de los cambios hemodinámicos. No obstante, esto no siempre es así.

Además de medir la respuesta a fluidos, también es importante realizar una monitorización constante que nos informe de los cambios hemodinámicos de nuestros pacientes. En este sentido, es interesante poder monitorizar la postcarga para evaluar la aparición de hipotensión arterial producida por vasodilatación.

Para estas situaciones, el tratamiento será el empleo de fármacos vasoactivos y no la infusión de volumen.

En la mayoría de los estados vasodilatación sin hipovolemia, tanto la PPV como la VVS, suelen estar elevadas, por lo que es necesario complementar la monitorización con el análisis de las resistencias vasculares periféricas, la elastancia dinámica, la elastancia arterial y la impedancia cardiovascular.

En resumen, es importante disponer de un monitor que ofrezca gran variedad de parámetros hemodinámicos tanto clásicos como avanzados,  que nos permita tener una imagen fidedigna y latido a latido de la evolución del paciente durante la intervención.

Las operaciones de alto riesgo suponen innumerables complicaciones a las que el profesional debe hacer frente, no obstante, con los dispositivos adecuados y, sobre todo, con una amplia experiencia y formación, se puede reducir notablemente la incidencia de estas.

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Bibliografía

1. Cannesson, M., Ramsingh, D., Rinehart, J., Demirjian, A., Vu, T., Vakharia, S., Imagawa, D., Yu, Z., Greenfield, S., & Kain, Z. (2015). Perioperative goal-directed therapy and postoperative outcomes in patients undergoing high-risk abdominal surgery: a historical-prospective, comparative effectiveness study. Critical care (London, England), 19(1), 261. https://doi.org/10.1186/s13054-015-0945-2
2. Kumar, L., Kanneganti, Y. S., & Rajan, S. (2015). Outcomes of implementation of enhanced goal directed therapy in high-risk patients undergoing abdominal surgery. Indian journal of anaesthesia, 59(4), 228–233. https://doi.org/10.4103/0019-5049.155000
3. Yang, X., & Du, B. (2014). Does pulse pressure variation predict fluid responsiveness in critically ill patients? A systematic review and meta-analysis. Critical care (London, England), 18(6), 650. https://doi.org/10.1186/s13054-014-0650-6
4. Garutti Martínez, Ignacio. de Nadal Clanchet, Miriam. Schiraldi, Renato. Acosta Villegas, Francisco. Aldecoa Santullano, César. Guías clínicas para la optimización hemodinámica perioperatoria de los pacientes adultos durante la cirugía no cardíaca. Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR)