La crisis sanitaria de la Covid-19 ha trastocado el sistema sanitario por completo, obligando a los profesionales sanitarios a adaptarse a nueva situación en tiempo récord.
El ritmo frenético al cual se han visto sometidos, así como la poca información sobre la enfermedad durante los primeros momentos de pandemia, ha dificultado el mantenimiento de protocolos implantados previamente en los hospitales, como son los “Proyectos Zero”.
Dichos protocolos buscan prevenir las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS) en las UCI, las cuales se han visto aumentadas en enfermos con SARS-COV-2.
Con el fin de hacer frente a esta problemática, este mes de octubre, el Ministerio de Sanidad, publicó una adaptación de las recomendaciones de los Proyectos Zero. En este documento han participado diferentes sociedades científicas.
Las nuevas medidas que se proponen están relacionadas con los proyectos:
- Bacteriemia Zero
- Neumonía Zero
- Resistencia Zero
- ITU Zero
En este artículo, vamos a exponer las modificaciones del Proyecto Bacteriemia Zero que se proponen en este documento.
Adaptación de las recomendaciones del proyecto Bacteriemia Zero
La Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC), en colaboración con la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de la Salud (OMS), puso en marcha en el año 2009 el proyecto Bacteriemia Zero de prevención de bacteriemias relacionadas con catéteres venosos centrales en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) españolas, con el objetivo principal de reducir la media estatal de la tasa de BRC a <4 episodios de bacteriemia por 1000 días de CVC, que representa una reducción del 40% respecto a la tasa media de los anteriores 5 años en las UCI españolas.
El proyecto no sólo cumplió su objetivo, superó las expectativas, con unos resultados de <3 episodios de bacteriemia por 1000 días de CVC.
Estas recomendaciones cuentan con seis puntos clave:
- Higiene adecuada de manos.
- Uso de clorhexidina en la preparación de la piel.
- Uso de medidas de barrera total durante la inserción de los CVC.
- Preferencia de la vena subclavia como lugar de inserción.
- Retirada de CVC innecesarios.
- Manejo higiénico de los catéteres.
No obstante, y como hemos comentado anteriormente, estas medidas han tenido que adaptarse a la nueva situación de pandemia, con el fin de proteger tanto a los pacientes como a los profesionales.
Limitaciones para adoptar el proyecto Bacteriemia Zero durante la Covid-19
Las barreras o limitaciones a las que se han tenido que enfrentar los profesionales y que han dificultado la adopción del proyecto Bacteriemia Zero han sido diversos:
- Utilización de los EPI.
- Urgencia durante el procedimiento.
- Atención en unidades abiertas sin posibilidad de separación entre enfermos.
- Desabastecimiento de algunos elementos de barrera como batas y guantes.
- Incorporación de profesionales no familiarizados con los proyectos Zero, así como, la imposibilidad de formarlos durante el periodo de pandemia.
- Presión asistencial.
- Realización de los procedimientos con el menor número posible de profesionales.
- Incremento rápido del número de camas y distribución de estas en distintas unidades, lo cual limitó la disponibilidad de algunos dispositivos como ecógrafo.
- Necesidad de realizar cambios posturales frecuentes mediante la posición de decúbito prono.
En este documento, recientemente publicado por el Ministerio de Sanidad, se busca hacer frente a todas estas problemáticas con la adaptación de las medidas recogidas por el proyecto Bacteriemia Zero.
Descarga aquí esta infografía
1. Higiene adecuada de manos
Recomendaciones del Proyecto Bacteriemia Zero
En el documento original “Proyecto Bacteriemia Zero” la recomendación indicaba que, independientemente del uso de guantes, es precisa una higiene adecuada de las manos, tanto antes como después de palpar la zona donde se vaya a colocar el catéter. Así mismo, antes y después de insertar, reemplazar, acceder, reparar o proteger el catéter intravascular.
Propuestas de adaptación
Esta medida, al igual que las otras cinco, no se ha cumplido de forma estricta por los motivos anteriormente expuestos. A pesar de ello, el documento presentado por el Ministerio de Sanidad aconseja mantener una higiene de manos correcta, incluso cuando se utilice EPI.
Para que esto sea posible, también indican que es importante garantizar el 100% de dispensadores de preparados de base alcohólica (PBA) en los nuevos puntos de atención.
2. Uso de Clorhexidina en la preparación de la piel
Recomendaciones del Proyecto Bacteriemia Zero
Se deberán guardar las máximas precauciones durante la colocación del catéter, y se deberá desinfectar la piel con un antiséptico apropiado antes de la inserción del catéter y durante los cambios de apósito.
La solución más recomendada es una preparación de clorhexidina acuosa al 2% o alcohólica al 0,5%.
Propuestas de adaptación
Se recomienda que las nuevas unidades cuenten con “kits” de inserción, con el fin de disponer de todo el material necesario, incluidas las soluciones de clorhexidina, en el mismo paquete.
Ante la imposibilidad de realizar una comprobación del listado de verificación asistido por otro profesional, podrían ser de utilidad ayudas visuales como infografías que asistan en la verificación del listado de inserción al profesional responsable del procedimiento.
Descarga aquí el checklist en formato infografía
3. Uso de medidas de barrera total durante la inserción de los CVC
Recomendaciones del Proyecto Bacteriemia Zero
Al realizar la canalización se deben adoptar barreras de máxima esterilidad, entre las que se incluye: gorro, mascarilla, bata estéril, guantes y paño estéril grande que cubra al paciente.
Además, se recomienda disponer de un inventario del material y de un listado de verificación de la inserción del CVC ubicado todo en un único lugar.
Descarga aquí el check list de comprobación vías centrales
Propuestas de adaptación
Siempre que sea posible, se recomienda colocar los elementos de barrera estéril inmediatamente después del EPI, en inserciones de catéteres vasculares programadas.
En el caso de las manipulaciones urgentes por riesgo vital, esta recomendación dice que se debe mantener el equipo EPI, cambiar o colocar la bata de un solo uso, friccionar con PBA los guantes de los equipos EPI y colocar encima guantes estériles.
Al igual que en el anterior punto, para asegurar la máxima esterilidad durante la inserción del CVC, se recomienda utilizar “kits” de inserción que cuenten con todo lo necesario para el procedimiento.
También se recomienda que los profesionales que se incorporen al equipo conozcan estas recomendaciones y reciban una formación sobre las mismas.
Por último, al reducir el número de profesionales presentes durante la inserción, así como la alta presión asistencial, se complica la tarea de rellenar las listas de comprobación. Por ello, en este punto, vuelven a presentar como alternativa contar con infografías que permitan al profesional comprobar que el procedimiento se ha realizado correctamente.
Descarga aquí el checklist en formato infografía
4. Preferencia de la vena subclavia como lugar de inserción.
Recomendaciones del Proyecto Bacteriemia Zero
El lugar de inserción puede influir en un mayor o menor riesgo de infección relacionada con el catéter debido a las diferencias de densidad de la flora cutánea local y los riesgos de tromboflebitis.
La vena subclavia es la más utilizada para controlar la infección, aunque se deben considerar más factores, como las posibles complicaciones mecánicas, el riesgo de estenosis de la vena subclavia o la experiencia del profesional con el dispositivo.
Cuando la vía subclavia está contraindicada, la elección entre la vena femoral o yugular interna deberá realizarse en función de la masa corporal del paciente. Puesto que, en pacientes con obesidad, la tasa de infección es mayor cuando se utiliza la vena femoral que en la vena yugular.
Otro aspecto que es necesario tener en cuenta, es el riesgo de tromboflebitis, ya que es superior en la vía femoral que en las venas subclavia o yugular interna.
De forma general la escala de elección será: subclavia, yugular y, por último, femoral.
Propuestas de adaptación
Se recomienda utilizar ecógrafo ya que permite localizar con mayor facilidad la vena y medir la profundidad a la que se introduce por debajo de la piel, reduciendo los errores y complicaciones durante la punción, también permite una reducción en el tiempo de colocación del catéter.
Además, para mantener la máxima esterilidad, se debe contar con fundas protectoras transparentes para cubrir los equipos.
A pesar de las grandes ventajas que supone el uso de ecógrafo, durante la situación de crisis sanitaria que hemos vivido, ha sido difícil contar en todos los servicios con un ecógrafo.
Por ello, en este documento se recomienda tratar de poner a disposición de los profesionales, que vayan a realizar una canalización, este dispositivo.
También, proponen contemplar la posibilidad de disponer de equipos asistenciales destinados de forma exclusiva a la inserción de dispositivos vasculares.
5.-Retirada de CVC innecesarios
Recomendaciones del Proyecto Bacteriemia Zero
La duración del cateterismo está relacionada con la ocurrencia de BRC, por ello siempre que sea posible se retirarán catéteres innecesarios.
Propuestas de adaptación
En primer lugar, se recomienda integrar en la asistencia de las unidades los objetivos diarios para cada uno de los turnos, incluyendo la valoración sobre la necesidad de los dispositivos vasculares insertados: CVC, CVP, catéter arterial, etc.
Además, estos objetivos deberían adaptarse a la situación de los pacientes Covid-19.
6. Manejo higiénico de los catéteres.
Recomendaciones del Proyecto Bacteriemia Zero
Toda intervención sobre el catéter supone un riesgo de infección. Por ello, también se recomienda reducir al mínimo imprescindible la manipulación de conexiones y limpiar los puntos de inyección del catéter con alcohol isopropílico de 70º antes de acceder al sistema venoso.
Propuestas de adaptación
Una vez más, se hace referencia a la formación sobre el proyecto Bacteriemia Zero, ya que es la única forma de que todos los profesionales puedan adoptar estas medidas.
El ritmo frenético que se ha vivido en los hospitales a complicado la tarea de planificación y sincronización de los cuidados e inspección de los puntos de inserción de los dispositivos vasculares, pero siempre que sea posible, se debe tratar de hacerlo, ya que reduce la tasa de bacteriemias.
En este documento no se deja de lado la alta presión asistencial e insuficientes recursos humanos, por lo que proponen que cuando esto pase, se intente valorar introducir dispositivos que faciliten el manejo higiénico de los dispositivos, como tapones con alcohol.
Cuando los medios escasean y la presión asistencial aumenta, los retos a los que el profesional sanitario debe hacer frente son innumerables, no obstante, contar con protocolos puede ser de gran ayuda.
El Proyecto Bacteriemia Zero ya ha demostrado, mucho antes de la pandemia, que tiene gran incidencia sobre la prevención de bacteriemias relacionadas con catéteres venosos centrales, por lo que la adaptación de estas medidas, por parte del Ministerio de Sanidad en colaboración con diversas sociedades científicas, son una gran herramienta para hacer frente a la segunda ola.
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Hola , en la adaptación del protocolo pone que se puede echar PBA en los guantes.Es esto correcto???
Gracias.