Los diferentes avances tecnológicos, mejoras en tratamientos, así como el aumento en la calidad de los cuidados ofertados en las unidades neonatales han condicionado un aumento en las tasas de supervivencia y una disminución de las complicaciones asociadas, permitiendo asumir pacientes de menor edad gestacional y peso, así como con patologías de mayor complejidad.

Ya en los años 70 el uso de los primeros catéteres de silicona para la administración de NPT por Shaw J. supuso el planteamiento de la terapia intravenosa como un pilar fundamental en la estabilización y el desarrollo del paciente neonatal a lo largo del ingreso en las unidades de cuidados intensivos.

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Jonathan Shaw y la revolución del Epicutáneo Cava

El capital venoso neonatal, un recurso vital

Podemos definir el capital venoso del paciente neonatal como el conjunto de todos aquellos vasos del sistema circulatorio venoso, tanto periférico como central, potencialmente utilizable con fines diagnósticos y/o terapéuticos.

Características del capital venoso neonatal:

• Único
• En fase de desarrollo
• Limitado
• Fácilmente deteriorable
• Escasa capacidad de recuperación
• No reemplazo
• Para toda la vida
• Su estado influye en la calidad de vida

Cada día es más habitual encontrar pacientes que presentan demandas de tratamientos intravenosos precoces y de mayor duración, como pueden ser: la administración de nutrición parenteral temprana y de larga duración, fármacos analgésicos, tratamientos cardiovasculares, antibióticos, así como diferentes fármacos de características irritantes que precisan accesos venosos seguros y de calidad (1).

Complicaciones del acceso vascular neonatal

Actualmente, en unidades de cuidados intensivos, la canalización venosa es una práctica habitual y frecuente pero no inocua, siendo una técnica agresiva y una vulneración de los recursos vitales del paciente.

El uso de estos recursos venosos con fines terapéuticos somete a los vasos a agresiones mecánicas, químicas y, en ocasiones, infecciosas que conducen a la irritación de las estructuras de la vena y al desarrollo de una respuesta inflamatoria reparadora.

La presencia de estas complicaciones puede producir el desarrollo de trombosis, fibrosis e incluso la anulación permanente de su luz y continuidad. Las lesiones en las estructuras vasculares, según su intensidad y su frecuencia, puede implicar la incapacidad de recuperación vascular y el desarrollo forzoso de accesos colaterales tortuosos para el continuado drenado venoso.

Las principales complicaciones relacionadas con dispositivos vasculares centrales son procesos infecciosos y trombolíticos y en el caso de los accesos periféricos son los procesos de flebitis.

Definiremos flebitis como la inflamación de la pared de la vena debida a una alteración del endotelio y caracterizada por la presencia de los siguientes signos y síntomas: dolor, eri­tema, sensibilidad, calor, hinchazón, indura­ción, purulencia y/o cordón venoso palpable. La flebitis aumenta el riesgo de infección y puede ser el paso previo a una tromboflebitis supurada.

Según su etiología podemos distinguir tres tipos de flebitis:

• Mecánica o traumática.
• Química o por infusión.
• Infecciosa o bacteriana.

GESTIÓN DEL CAPITAL VENOSO

Es por ello por lo que la gestión del capital venoso es una de las partes fundamentales del cuidado de enfermería en la atención neonatal. Está basada en una administración adecuada de los recursos vasculares disponibles en los pacientes mediante un uso conservador y restrictivo de los accesos venosos con el fin de preservar su integridad y disponibilidad futura.

Gracias a una correcta gestión podremos proporcionar una mayor seguridad del paciente, una mayor calidad de vida, una disminución del número de procesos dolorosos a los que serán sometidos, así como una reducción de los efectos implícitos para el correcto desarrollo neurológico, y a la vez facilitaremos la labor a corto, medio y largo plazo a otros profesionales sanitarios (3)

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Este concepto supone una nueva filosofía en la atención integral del paciente neonatal, aunque es un concepto ya descrito en el paciente adulto, y una necesidad de llamar la atención de todos los profesionales implicados en la terapia intravenosa sobre el nuevo concepto que surge de la universalización del uso de la vía venosa.

En este punto, es el equipo de enfermería el que debe asumir el reto como garante y máximo responsable de una correcta gestión del capital venoso como recurso vital del paciente y la aplicación de unos cuidados de calidad. A esta labor se impone una necesidad inherente de colaboración multidisciplinar con todos aquellos profesionales implicados en la asistencia sanitaria, sin olvidar la implicación familiar como los principales cuidadores.

La aparición de equipos de terapia intravenosa (ETI) en los últimos años supone un salto cualitativo en la calidad de los cuidados relacionados con los catéteres, permitiendo reducir en un alto grado las complicaciones generadas en la implantación de catéteres PICC, proporcionando una reducción en el número de intentos en la inserción, aumentando la seguridad del paciente en relación con las técnicas, así como una disminución del número de infecciones relacionadas con los catéteres.

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Numerosas guías CDC, MAGIC, INS, GAVECELT concluyen que para la inserción de PICC el personal debe estar cualificado (4). Estos equipos de enfermería especializados son un punto clave en el paciente neonatal, ya que iniciamos un uso muy temprano de sus recursos venosos y algunos pacientes acaban precisando cuidados crónicos. Actualmente la prematuridad es considerada, según la escala DIVA, como un factor predisponente al acceso venoso dificultoso en la edad pediátrica, motivo por el cual debemos priorizar y mejorar la gestión del capital venosos del paciente neonatal (5).

Para una correcta gestión del capital venoso deberemos tener en cuenta los siguientes pasos:

Selección del tipo de catéter idóneo para el tratamiento

Adecuación del catéter a las características del paciente

Para la correcta adecuación del catéter a implantar deberíamos mantener una ocupación en la menor proporción posible para no impedir o dificultar el flujo sanguíneo que permita el correcto drenado, así como la nutrición del propio vaso y un funcionamiento adecuado. En la actualidad las diferentes guías internacionales recomiendan la medición del diámetro del vaso mediante el uso ecográfico previo a la implantación de catéteres CVC y PICC.

Comúnmente se recomienda que el diámetro externo del catéter no exceda 1/3 del diámetro interno de la vena. Sin embargo, estas recomendaciones no se han podido validar actualmente en el paciente neonatal, pero existe un amplio consenso en que el espacio global del diámetro del vaso no debe sobrepasar una ocupación superior al 50 %. (7)

La disminución del flujo de drenado incrementa el riesgo de flebitis y la aparición de trombos.

La adecuación del catéter debe ser personalizada y preferiblemente valorada in situ ecográficamente en situación basal, ya que son múltiples los factores que pueden producir variaciones en el diámetro venoso. Actualmente el uso del ecógrafo ha demostrado ser una herramienta con múltiples beneficios, pero en fase de implantación en muchos servicios de neonatología. A continuación, se muestran unas estimaciones de calibres en milímetros de los principales accesos venosos categorizados por bloque de pesos. Estas estimaciones están basadas en mediciones propias realizadas en la unidad UCIN del H.12 de Octubre y el estudio de Barone G. (8) con la intención de proporcionar una referencia orientativa, pero la adecuación debe ser mediante valoración proactiva y personalizada del paciente.

Puntos a tener en cuenta:

• Uso ecográfico para medición del calibre del vaso y valoración RaPeVa.
• Selección vena de mayor calibre.
• Trayecto más recto y corto.
• Preferiblemente ocupar < 1/3 calibre vena.
• No superar el 50% de la luz del vaso.
• Seleccionar el catéter de menor calibre.

Minimizar el daño vascular en la técnica de inserción

• Valorar herramientas que puedan aumentar la tasa de éxito y reducir el número de punciones (Ecografía, infrarrojos y transluminicencia). (10)
• Seleccionar introductor acorde al tamaño del vaso a puncionar.
• Evitar zonas multipuncionadas, zonas con hematoma, vasos con flebitis previas.
• Priorizar técnicas de Micropunción > técnica MicroSeldinger.

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Gestión de uso y mantenimiento.

• ETI neonatal.
• Formación actualizada del personal.
• Protocolos de inserción y mantenimiento de catéteres neonatales.
• Protocolo bacteriemia Zero.
• Protocolos de Flebitis Zero.
• Sistema de control y seguimiento de accesos vasculares.
• Valorar la retirada de catéteres innecesarios.

Si quieres saber más sobre cuidado y gestión del capital del recién nacido, te recomendamos que te informes acerca del kit de introducción Micro Seldinger, específico para el cuidado de las venas del paciente prematuro.

Si quieres más información a cerca de acceso vascular en neonatos visita nuestra página de expertos en neonatología en Campus Vygon o deja tu comentario

BIBLIOGRAFÍA

• Palomar M, Alvarez F, Riera M A. Protocolo prevención de las bacteriemias relacionadas con catéteres venosos centrales en las uci españolas; 2015.
• Martinez C, Suarez B, del Rio C, Cantero M, Llinás M. Prevención de complicaciones relacionadas con accesos vasculares de inserción periférica. Programa Flebitis Zero. AEMPS. 2019 Sept.
• Noci J, Lucendo A.J. Gestión del capital venoso: un nuevo enfoque en el cuidado del paciente. Rev. De terapia intravenosa. 2009 May; Vol 1 (2):7-10.
• Chopra V, Kuhn L, Ratz D, Winter S, Carr PJ, Paje D, Krein SL. Variation in use of technology among vascular access specialists: an analysis of the PICC1 survey. J Vasc Access. 2017 May 15;18(3):243-249.
• Yen K, Riegert A, Gorelick MH. Derivation of the DIVA score: a clinical prediction rule for the identification of children with difficult intravenous access. Pediatr Emerg Care. 2008 Mar;24(3):143-7.
• Uberos J, Narbona E, Gormaz M, Linés M, Rodriguez G, Sáenz M, et al.  Nutrición parenteral en el recién nacido prematuro de muy bajo peso. Propuesta de un protocolo de actuación tras revisión de la evidencia científica.
• Nifong TP, McDevitt TJ. The effect of catheter to vein ratio on blood flow rates in a simulated model of peripherally inserted central venous catheters. Chest. 2011 Jul; 140(1): 48-53.
• Barone G, D’Andrea V, Vento G, Pittiruti M. A Systematic Ultrasound Evaluation of the Diameter of Deep Veins in the Newborn: Results and Implications for Clinical Practice. Neonatology. 2019;115(4):335-340.
• Panagiotounakou P, Antonogeorgos G, Gounari E, Papadakis S, Labadaridis J, Gounaris AK. Peripherally inserted central venous catheters: frequency of complications in premature newborn depends on the insertion site. J Perinatol. 2014 Jun;34(6):461-3.
• Çağlar S, Büyükyılmaz F, Bakoğlu İ, İnal S, Salihoğlu Ö. Efficacy of Vein Visualization Devices for Peripheral Intravenous Catheter Placement in Preterm Infants: A Randomized Clinical Trial. J Perinat Neonatal Nurs. 2019 Jan/Mar;33(1):61-67.