La hospitalización a domicilio ha ganado en visibilidad dadas las circunstancias actuales frente al Covid19 en las cuales ha sido un actor muy importante. ¿En qué consiste y cómo se gestiona los tratamientos intravenosos de los pacientes en casa?
COMIENZOS DE LA HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO
La hospitalización a domicilio se inició en el Hospital de Montefiore de Nueva York en 1947, pretendiendo descongestionar el hospital y proporcionar a los pacientes y familiares un ambiente más amable.
Durante la misma época, otras iniciativas similares se desarrollaron en Canadá y en diferentes países europeos.
Más adelante, fue pionero en nuestro país el Hospital provincial de Madrid en 1981, siguiéndole después el Hospital de Cruces (Baracaldo), el de Virgen del Rocío (Sevilla, 1984) y Marqués de Valdecilla (Santander 1984). Hoy en día se han extendido por toda España, sin embargo no tiene el mismo desarrollo en todas las comunidades.
¿CÓMO PODRÍA DEFINIRSE LA HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO (HAD)?
La HAD es un servicio en el que se dispensa atención médica y cuidados en el domicilio del paciente y con una intensidad y frecuencia comparable a la que se le habría proporcionado en el marco de una hospitalización convencional.
En España puede ser gestionada por un hospital o por una empresa y se compone de personal médico y de enfermería que presta la atención sanitaria en el domicilio del paciente evitando o acortando el ingreso en el hospital. En otros países como Francia, es un servicio que pueden prestar enfermeras que trabajan como autónomas.
Antes de la situación sanitaria excepcional que se está viviendo, los servicios de HAD en España conocían un desarrollo cada vez mayor. Como ejemplo, la Voz de Galicia publicó en el 2017 un artículo en el cual se habla del crecimiento de la HAD gallega en los 4 años anteriores:
Actualmente, durante una de las peores crisis sanitarias de la historia, las unidades de HAD españolas han sido una pieza clave en la estrategia de salud pública y han contribuido a liberar miles de camas en los hospitales de todo el país. De esta forma, ha contribuido a que el sistema hospitalario mejorase su capacidad asistencial para atender a los enfermos más graves de COVID 19. Los servicios de HAD se han encargado de atender a los enfermos leves de coronavirus y pacientes con otras patologías en sus domicilios, reduciendo de esta manera el riesgo de contagio.
¿QUÉ VENTAJAS E INCONVENIENTES TIENE UNA UNIDAD DE HAD?
Estas unidades ofrecen muchas ventajas, las más relevantes se pueden resumir de la siguiente manera:
Como ejemplo en su primer año de creación, el servicio de HAD pediátrico de Madrid ha permitido evitar 1800 ingresos como lo explica el artículo de Europapress de diciembre del 2019.
Los inconvenientes que conlleva son por ejemplo:
- Supone una mayor implicación por parte de la familia en el caso de una mayor dependencia del paciente (perdida de motricidad, necesidad de acompañamiento para la toma de decisiones, cuidados paliativos)
- Posible necesidad de un cuidador las 24h (cuidados paliativos, persona viviendo sola), siendo el enlace con los profesionales sanitarios del HAD
- La distancia al centro hospitalario en caso de necesitar atención urgente.
¿QUÉ TIPO DE PATOLOGÍA Y CUIDADOS SE GESTIONAN EN EL DOMICILIO?
El espectro de pacientes que existe en el domicilio es amplio (listado no exhaustivo):
- Patologías crónicas reagudizadas: insuficiencia cardíaca crónica, broncopatía crónica, poliartritis reumatoide, etc…
- Seguimiento de patologías agudas: neumonía, infección urinaria complicada, etc…
- Tratamiento y cuidados postquirúrgico: curas de herida quirúrgica, ostomías, drenajes, etc.
- Enfermedades oncológicas: control de síntomas, seguimiento de tratamientos, cuidados paliativos, etc..
- Curas complejas: ulceras, heridas infectadas, etc…
- Tratamientos respiratorios: aerosoles, oxigenoterapia, Bipap, etc…
- Tratamientos subcutáneos: muchos son para cuidados paliativos, como la hidratación, la morfina, antieméticos, etc
- Tratamiento por vía intravenosa: antibioterapia endovenosa, diuréticos, nutrición parenteral, etc..
A continuación nos centraremos sobre los tratamientos intravenosos.
¿CÓMO SE GESTIONAN LOS TRATAMIENTOS INTRAVENOSOS EN HAD?
El uso de accesos venosos de corta duración en extrahospitalaria (cánulas, CICCs no tunelizados) esta desaconsejado por las guías nacionales e internacionales. Requieren una especial vigilancia y el elevado riesgo de complicaciones (de carácter infeccioso, trombótico, mecánico), por lo que su uso se limita al contexto hospitalario.
En el ámbito extrahospitalario, los accesos venosos que se pueden ver son:
- Los de larga duración: los reservorios braquiales y torácicos, los catéteres Hickman
- Los de media/larga duración: PICC y MIDLINE.
A continuación nos centraremos sobre estos 2 últimos.
El catéter PICC
Llamamos PICC: catéteres centrales de inserción periférica.
Son aquellos catéteres venosos hechos de un material biocompatible, de 55-60cm de longitud, implantados en una vena periférica con ecografía (preferentemente en venas profundas del brazo), que alcanzan una posición central: la zona de transición entre la vena cava superior y la aurícula derecha.
Se elegirá un PICC en los casos para los cuales es imprescindible llegar a vena cava superior para infundir el tratamiento:
- Ph >9 o <5
- fármacos con osmolaridad >750mmOsm/L
- fármacos vesicantes
- fármacos irritantes
- nutrición parenteral con osmolaridad >800 mmOsm/L
- extracciones de sangre frecuentes
- monitorización hemodinámica
El catéter MIDLINE
Son aquellos catéteres 20 o 25 cm de longitud, de poliuretano o silicona también canalizados en venas profundas del brazo con técnica ecoguiada, cuya punta se aloja en el tramo torácico de la vena axilar o en la vena subclavia.
La línea media tiene las indicaciones siguientes:
- Ph entre 5 y 9
- fármacos con osmolaridad <750 mmOsm/L
- fármacos no vesicantes
- fármacos no irritantes
- nutrición parenteral con baja osmolaridad
- respecto a la extracción repetida de sangre se puede hacer teniendo un midline con punta en el tramo torácico axilo-subclavio que por el calibre de las venas, permite una extracción más fácil.
Recordamos donde se ubican el midline y el PICC dentro de la elección de accesos vasculares:
¿Cómo prevenir las complicaciones del acceso venoso?
Sin embargo, estos catéteres que conllevan muchas ventajas en el domicilio, no son exento de complicaciones.
Obstrucciones:
Se pueden prevenir siguiendo estas recomendaciones:
- Lavado de catéter de manera pulsada push/pause con 10 ml de suero fisiológico antes y después de cada administración y con 20 ml si son hemoderivados, administración de lípidos, extracciones de sangre o tras la administración de medios de contraste
- Sellar el sistema con suero o con citrato al 4% que frente al suero consigue 2 efectos adicionales: anticoagulante y previene la formación del biofilm
- Evitar la entrada de sangre en el catéter en el momento de la desconexión de jeringas y equipos de perfusión, usando válvulas de seguridad. Para prevenir el mismo fenómeno pero esta vez debido a los cambios de presión intratorácica (el paciente tosa, estornuda) y cambios de posición del brazo, este dispositivo combinado con una válvula antirreflujo es lo ideal.
Desplazamiento, infección y trombosis:
Que se pueden prevenir:
- Con el lavado de manos y con máximas protecciones de barrera y antisepsia cutánea con clorhexidina al 2% durante la inserción y mantenimiento
- Valoración del calibre venoso adecuado al catéter
- Elección de salida adecuada (ver el método ZIM de Dawson)
- Punción ecoguiada
- Punta del catéter en posición próxima a la unión cavo-auricular en el caso de PICC y en la vena subclavia o en el tramo torácico de la vena axilar, en el caso de línea media
- Utilizar sistema de fijación con anclaje subcutáneo que dure toda la vida del catéter y evite su desplazamiento o retirada accidental
- No usar un catéter de varias luces si no es estrictamente necesario
En la situación actual de pandemia por el Covid 19 cobra especial importancia la Hospitalización a Domicilio: es una disciplina que mejora la vida de los pacientes y permite conseguir una mayor eficiencia del sistema de salud. Dentro de la atención domiciliaria, los accesos venosos acompañados de los debidos cuidados son un gran aliado para la gestión de la terapia intravenosa de los pacientes en casa.
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Sociedad científica: sociedad española de Hospitalizacion a domicilio. http://www.sehad.org
Manual GaVeCeLT sobre Picc y Midline 2016
Hospitalización domiciliaria. . https://www.msdsalud.es/recursos-salud/hospitalizacion -domiciliaria/hospitalizacion-domiciliaria.html
Sabes que es la Hospitalizacion a domicilio http://www.palabraenfermera.enfermerianavarra.com/blog/2019/03/26/sabes-que-es-la-hospitalizacion-a-domicilio/
Pedro Sanroma Mendizábal, Isabel Sampedro García, Carmen R. González Frdez, Mª Teresa Baños Canales. Hospitalización domiciliaria: recomendaciones clínicas y procedimientos. IFIMAV con la colaboración de HUMV (Hospital Universitario Marqués de Valcedilla) y SEHAD (Sociedad Española de Hospitalización a Domicilio): 2011.
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