Los catéteres centrales de inserción periférica (PICC) son dispositivos esenciales en la terapia intravenosa de los recién nacidos ingresados en las Unidades de Cuidados Neonatales

A pesar de sus múltiples beneficios, el empleo de estos catéteres en la población neonatal se considera un procedimiento complejo que requiere de la aplicación de buenas prácticas y directrices para prevenir las complicaciones relacionadas con su inserción y mantenimiento.

La obstrucción del catéter es una de las complicaciones más habituales en este tipo de dispositivos. A pesar de ello, la bibliografía encontrada, en pacientes neonatales, muestra datos muy diversos respecto a la incidencia de este problema. Esto se podría explicar por la heterogeneidad de la población estudiada, la diversidad de los dispositivos empleados, la pluralidad de criterios para definir el significado de obstrucción…¹

Todo ello pone de relevancia la importancia de indagar más sobre esta complicación, conocer cuáles son los factores que la provocan y cómo llevar a cabo un correcto manejo de esta.

FACTORES QUE FAVORECEN LA OBSTRUCCIÓN

La obstrucción es un problema mecánico del dispositivo por el que se impide o limita la administración de fluidos o aspiración de sangre². La oclusión puede darse de manera parcial, es decir, cuando el catéter permite ser purgado, pero impide la aspiración de sangre; o bien, total cuando el dispositivo queda inutilizado en su función³.

Los estudios indican que la mayoría de las obstrucciones están relacionados con problemas trombóticos, pero también hay caso en los que no ocurre de este modo.

Obstrucciones trombóticas

Este tipo de obstrucciones puede tener orígenes distintos. Pueden estar provocadas por la generación de una cubierta de fibrina o formación de coágulos dentro y fuera de la luz del catéter, pueden deberse a una trombosis venosa como consecuencia de una lesión en la pared de la vena, o bien, puede estar relacionadas son las propias características (comportamiento reológico) de la infusión^1,2,3.

Esta última causa se considera un punto crítico de la obstrucción.  Los PICCs pueden ocluirse con mayor facilidad ante bajos flujos o flujos venosos insuficiente. Este factor cobra especial relevancia en la administración de Nutriciones Parenterales o paso de sangre, debido a la viscosidad de ambas sustancias. La ley de Poiseulle nos ayuda a entender este comportamiento de los fluidos^1,3.

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Las problemáticas enunciadas están relacionadas con una técnica de lavado inadecuada del catéter que incapacita la creación de presión positiva dentro de la luz del dispositivo o, bien, a una purga ineficiente antes y después de la administración de fármacos a través de la vía².

Obstrucciones no trombóticas

La oclusión por motivos no trombóticos puede darse por desequilibrios en minerales precipitados⁴. Los líquidos administrados pueden interactuar entre ellos, reaccionando y generando sustancia que se precipitan. Este tipo de problemática suele estar relacionado en la infusión de sodio, calcio u otras fuentes de fosfatos que presentan una alta capacidad reactora cuando entran en contacto con sustancia como el cloro o los aminoácidos de la nutrición parenteral ^1,3

Diferentes estudios apuntan a que la obstrucción ocurre con mayor frecuencia en catéteres pequeños por su diámetro y resistencia. Además, la incidencia de esta problemática tiende a aumentar cuanto mayor es el tiempo de permanencia en el que un RN tiene colocado el catéter PICC^1,3,5,6

Por otro lado, cabe destacar que este tipo de dispositivos recorren una larga distancia entre el punto de inserción y el lugar donde se aloja la punta del catéter. Por ese motivo, resulta esencial controlar factores como la posición del RN, para evitar posibles obstrucciones relacionadas con dobleces o retorcimientos del catéter^1,3,4.

Otro de los motivos por los cuales podemos observar obstrucciones es las vías empleadas en neonatos está provocado por el reflujo de sangre en el catéter en el momento de la desconexión de la jeringa. Este inconveniente podría prevenirse fácilmente con el empleo de un dispositivo de desplazamiento neutro o un sistema antirreflujo y neutro^7,8.  En neonatos, cobra, si cabe, más importancia el uso de estos conectores debido a la alta sensibilidad y complicaciones que pueden derivarse de la sobrecarga de volumen⁹.

Las obstrucciones no trombóticas, también pueden deberse a una infección provocada por hongos vinculada con la facilidad de la colonización cutánea durante los primeros años de vida de RN y el empleo de una escasa o incorrecta técnica aséptica en el manejo del catéter^1,3,5.

¿CÓMO DETECTAR LA OBSTRUCCIÓN?³

Existen diversos signos que nos pueden ayudar a identificar si se ha producido una obstrucción en el catéter:

• Apreciación de coágulos visibles, partículas o residuos de lípidos en el catéter
• Observación de cambios en la capacidad de aspiración o lavado del dispositivo
• Detección de dolor durante la infusión manifestado por el paciente
• Percepción de fugas de fluidos en el lugar de inserción del catéter (generalmente provocado por la creación de una vaina de fibrina)
• Alertas de las alarmas por la oclusión de la bomba de infusión

Estos síntomas, serán detectados siempre y cuando se siga un protocolo periódico de evaluación del punto de inserción del catéter, el sistema, los antecedentes del paciente y las infusiones de fármacos recientes.

MANEJO DE LA OBSTRUCCIÓN EN PACIENTES NEONATALES

La obstrucción representa una de las principales causas de retirada del catéter en pacientes neonatales. Esta práctica está motivada porque, una vez producida la oclusión, la bibliografía indica el uso de uroquinasa, heparina u otro activador plasminógeno tisular para desobstruir el catéter. Sin embargo, en pacientes neonatales, este procedimiento está todavía por evaluar, no existen evidencias de su eficacia en esta población y podría comprometer la seguridad del paciente ^1,4.

No obstante, según se indica en la guía Peripherally Inserted Central Catheters, elaborada por la Asociación Nacional de Enfermeras Neonatales, el protocolo a seguir en caso de obstrucción constaría de los siguientes pasos con el fin de evitar el reemplazo del catéter ^3,6.

Si el catéter necesita ser recolocado porque la punta del dispositivo ha quedado alojada contra la pared del vaso sanguíneo:

• Movilizar al recién nacido de posición prona a posición supina y inspeccionar el catéter debajo del apósito para detectar nudos, dobleces o la migración de este
• Si el catéter se encuentra colocado en una de sus extremidades, el brazo y la pierna serán reposicionados con el objetivo de aliviar al flexión o deformación del dispositivo

Si se requiere de un agente trombolítico y limpiadores para alcanzar la desobstrucción.

• Determinar los riesgos y beneficios del procedimiento y si el catéter es esencial en el cuidado del RN para mantenerlo.
• Elegir correctamente el agente para conseguir un pH favorable en los residuos o partículas que generan la obstrucción.
• El volumen del agente limpiador debería se adecuado para proporcionar una interacción con la oclusión, pero no excesivo para reducir al mínimo su entrada en el corriente sanguíneo.
• Emplear una técnica de descarga suave (en catéteres con oclusión parcial) o presión negativa (en catéteres con oclusión total). Si se apuesta por la presión negativa deberán seguirse los siguientes pasos.
• 1. Fijar una llave de tres vías al catéter
  2. Utilizar una jeringa de 10 ml para aspirar hasta sentir la suficiente resistencia para indicar la presencia de un vacío dentro del catéter
  3. Conectar una jeringa de 10 ml con el agente trombolítico/ limpiador
  4. Abrir la llave de tres vías e infundir lentamente el agente trombolítico/ limpiador
  5. Cerrar la llave para permitir la actuación (durante el tiempo prescrito) de la sustancia encargada de facilitar la desobstrucción
  6. Verificar la permeabilidad del catéter observando el reflujo de sangre
  7. Si se logra la permeabilidad, aspirar el agente de limpieza y la sangre del catéter, enjuague bien el catéter con solución salina, y comenzar la infusión de los fluidos prescritos.

Sin embargo, y debido a que en la mayoría de los casos en los que ha sido reportados el uso de este procedimiento en pacientes neonatales son anecdóticos, los profesionales deben apostar por el uso de barreras de prevención de la obstrucción ^2,3. Diversas investigaciones, demuestran que la oclusión del catéter es una complicación prevenible. La aplicación constante de cuidados y correcta evaluación del dispositivo podrían evitar la aparición de este evento adverso².

Cuéntanos el protocolo de tu servicio frente a la obstrucción del catéter en pacientes neonatales: ¿utilizáis agentes trombolíticos para desobstruir catéteres de 1fr y 2fr? o, por el contrario, ¿retiráis el catéter frente a esta complicación?

bibliografía

• Díaz Martínez, L. (2005). Factores de riesgo para obstrucción de catéteres venosos centrales percutáneos instalados en recién nacidos (pp. 8-24). Bucaramanga: Escuela de medicina, departamento de salud pública maestría en epidemiología. Revisado en: href=»http://tangara.uis.edu.co/biblioweb/tesis/2005/116261.pdf
• Gonçalves Pedreira, M. (2015). Obstruction of peripherally inserted central catheters in newborns: prevention is the best intervection. Revista Paulista De Pediatría,(3). Revisado en: href=»https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103
• Mason Wyckoff, M., & Li Sharpe, E. (2015). Peripherally Inserted Central Catheters: Guidlne for Practice. (3rd ed., p. 50). Chicago: National Association of Neonatal Nurses. Revisado en: http://hummingbirdmed.com/wp-content/uploads/sites/7/NANN15_PICC_Guidelines_FINAL.pdf
• Tomazi, A., & Chollopetz, M. (2010). Eventos adversos relacionados con el uso de catéteres venosos centrales en recién nacidos hospitalizados. Latino-Am Enfermagem. Revisado en: https://www.scielo.br/pdf/rlae/v18n2/es_09.pdf
• Recurso PICC Neonatal: Mejorando los resultados (p. 15). Valencia
• Giraldo-Montoya, D., Quirós-Jaramillo, A., & Mejía-Cadavid, L. (2020). Manejo de catéteres centrales de inserción periférica en recién nacidos. Aquichan, (2), 257-256. Revisado en: https://www.redalyc.org/pdf/741/74180211.pdf
• Polo, R., 2020. Prevención de las complicaciones en PICC: Cómo evitar la obstrucción. CampusVygon, Disponible en: https://campusvygon.com/es/prevencion-de-las-complicaciones-en-picc-como-evitar-la-obstruccion%E2%80%AF/ .
• Carrillo, F., 2020. ¿Cómo evitar la oclusión del catéter: Entrevista a Victoria Armenteros. CampusVygon, Disponible en: https://campusvygon.com/es/oclusion-victoria-armenteros/ .
• Manrique, I., 2020. Bioconectores: por qué emplearlos y cómo hacerlo. El Enfermero del Pendiente, Disponible en: https://elenfermerodelpendiente.com/2020/10/05/bioconectores-por-que-emplearlos-y-como-hacerlo/ .
• Castro López, F. (2004). Beneficios del catéter epicutáneo en el recién nacido.  Cubana Enfermer, (2). Revisado en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-03192004000200006

Rafa Ávila

Delegado de ventas – Córdoba, Málaga y Melilla en Vygon España

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Llevo 32 años en la venta hospitalaria donde he desempeñado varios puestos, responsable de zona de Andalucía, Extremadura y Canarias, responsable de formación y selección de personal. Hace 10 años que soy delegado de ventas de Vygon

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Mª José Reguera

Delegada especialista Obstetricia, Neonatología y Nutrición Enteral – Cataluña en Vygon España