Para llegar a saber cómo elegir la zona a puncionar en el abordaje transversal fuera de plano en neonatología primero conviene repasar una serie de variantes y/o elecciones: si es en plano o fuera de plano, los problemas más frecuentes y los diferentes tipos de abordaje.

En plano o fuera de plano

En la imagen ecográfica que obtenemos durante la canalización, visualizaremos la aguja de dos maneras diferentes, en función del plano ecográfico que hagamos y por dónde insertemos la aguja en relación con el transductor: en plano y fuera de plano.

En plano

En un plano longitudinal del vaso, se introduce la aguja por la zona estrecha de la sonda, en su mismo plano, y se visualizará todo el trayecto de la aguja y cómo se aproxima al vaso, pudiendo redirigir la trayectoria de la aguja en ese mismo plano.  En este plano se puede ver la punta de la aguja todo el tiempo y evitar sobrepasar la otra pared del vaso.

Fuera de plano

En un plano transversal, se introduce la aguja en la zona central de la sonda y se obtiene una imagen en forma de punto ecogénico, no pudiendo visualizar el trayecto completo de la aguja y teniendo que buscar la punta de la aguja con una serie de maniobras para ver cuándo estamos llegando al vaso y canalizarlo.

problemas más frecuentes con la visualización de la aguja fuera de plano

Antes de adentrarnos en cómo elegir la zona a puncionar en el abordaje transversal fuera de plano en neonatología, es indicado repasar los problemas más frecuentes con la visualización de la aguja fuera de plano. Entre ellos podemos encontrar:

• Se ha pinchado la piel, pero no se encuentra la aguja en la imagen: esto significa que la punta de la aguja está fuera del plano del haz de ultrasonidos. Debemos bascular el transductor a la vez que hacemos un movimiento suave de entrada y salida de la aguja, hasta que la veamos.
• Se ve la aguja centrada con respecto a la vena, pero no conseguimos ver si entra o no en el vaso: es posible que en el trayecto inicial la aguja atravesase el plano de la imagen, pero después se haya desviado hacia lateral o hacia medial. Debemos retirar la aguja hacia un plano más superficial y reintroducir intentando seguirla con el transductor.
• Parece que la aguja está en el vaso, incluso obtenemos sangre, pero no pasa la guía: probablemente la guía choca con válvulas venosas o con la pared posterior del vaso. Retirar ligeramente la aguja, comprobando que sigue estando dentro del vaso y lavar con suero para alejar la pared del vaso y volver a pasar la guía.

tipos de abordaje

Por último, conviene exponer las diferentes opciones de abordaje. Si se tiene en cuenta la relación entre la aguja, el plano ecográfico y el vaso se encuentran los siguientes tipos de abordajes:

Abordaje longitudinal en plano

Se obtiene el corte longitudinal del vaso y se introduce la aguja en plano. Precisa de una mayor destreza ya que no se debe perder el control de la punta de la aguja para no puncionar otras estructuras que no se pueden ver en este plano. Se mantiene el transductor fijo, con el vaso centrado y es importante mantener la dirección de la aguja siempre en la misma línea del plano. Si es preciso, se modifica la trayectoria de la aguja para penetrar en el vaso en el punto que se desea.

Abordaje combinado

En este caso se punciona la piel en transversal fuera de plano y después se gira el transductor 90º para continuar la canalización longitudinal en plano. Esta técnica es útil para poder entrar centrados en el vaso, evitando las estructuras adyacentes, sobre todo en vasos pequeños.

Abordaje oblicuo en plano

Se realiza un plano oblicuo del vaso y la aguja se introduce en plano. Existe escasa experiencia en niños, aunque los adultos lo utilizan para la vena yugular interna con buenos resultados.

Abordaje transversal en plano

Se utiliza una imagen transversal del vaso, pero la aguja se introduce en la zona lateral del transductor de manera que se puede ver el trayecto completo de la aguja. El problema es que se puede tener más dificultad para progresar la vía porque entra dirigida a la pared. Por esto no suele utilizarse en neonatología pues los vasos son muy pequeños.

Abordaje transversal fuera de plano*

Se obtiene el corte transversal del vaso y se introduce la aguja fuera de plano. Es el abordaje más frecuentemente utilizado para accesos venosos centrales como la vena yugular o la femoral y el más recomendado en general cuando el operador no tiene mucha experiencia. Se deberá mantener el control de la punta de la aguja mediante unas maniobras que se explicarán más adelante.

¿Cómo elegir la zona a puncionar en el ab. transversal fuera de plano en neonatología?

Ahora que ya hemos repasado los diferentes tipos de plano, los posibles problemas en cada una de las técnicas y los distintos tipos de abordaje ha llegado el momento de centrarnos en el motivo de este artículo y adentrarnos en cómo elegir la zona a puncionar en el abordaje transversal fuera de plano en neonatología.

La elección de la zona de inserción de la aguja en el abordaje transversal

En el abordaje transversal fuera de plano, en el que solo vemos un corte transversal de la aguja, deberemos conocer la zona de la piel donde debemos iniciar la inserción con relación al transductor, para luego poder ir buscando el recorrido de la aguja y llegar a la vena con éxito.

Principio de la triangulación

Una posibilidad para elegir la zona de inserción de la aguja se basa en el principio de triangulación (Teorema de Pitágoras). Si se inicia la punción a la misma distancia del transductor que la profundidad de la vena, a=b, y se hace con un ángulo de 45º, deberíamos ver la punta de la aguja insertándose en el vaso donde tenemos colocado el transductor.

Siguiendo este principio podría permitir la canalización directa con éxito en la inserción fuera de plano.

Sin embargo, si la distancia o el ángulo no son exactos, es probable que no se consiga la canalización directa, sobre todo con vasos muy pequeños y superficiales, por lo que para neonatos es conveniente hacer maniobras para seguimiento de la punta.

En la canalización de venas periféricas para colocación de PICC, se suele realizar la inserción con menor ángulo (30º), debido a que son vasos muy superficiales y con un ángulo mayor el recorrido de la aguja sería menor y nos dificultaría seguir su trayecto.

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