Las complicaciones mecánicas de un reservorio son numerosas y frecuentes. Sin embargo, a menudo son evitables si se conocen y respetan las normas básicas de inserción y utilización.
Podemos clasificar las causas de las complicaciones mecánicas de los reservorios del siguiente modo:
- Colocación del catéter
- Colocación del reservorio
- Colocación de la aguja Huber
- Retirada de la aguja Huber
- Complicaciones independientes de cualquier error técnico
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En este artículo, ilustraremos cada punto con fotos recopiladas durante nuestros 25 años de experiencia, 12 de los cuales transcurrieron en el Instituto Paoli-Calmette de Marsella, donde fundamos la Unidad de Acceso Vascular en el año 2006.
¿Qué tipos de complicaciones vas a ver en este post?
- Complicaciones relacionadas con la colocación del catéter: fisuración o rotura, desconexión del catéter, fuga debida a una mala conexión, ausencia de reflujo durante la inserción, inyección imposible durante la inserción, inyección y reflujo dependientes de la posición del brazo o de la cabeza
- Complicaciones relacionadas con la colocación de la cámara: volteo del reservorio, punción imposible, erosión de la piel o explantación de la cámara
- Complicaciones relacionadas con la colocación de la aguja Huber
- Complicaciones relacionadas con la retirada de la aguja Huber
- Complicaciones inevitables: retirada imposible del catéter, desaparición tardía del reflujo.
I. Complicaciones relacionadas con la colocación del catéter
Fisuración o rotura
Podemos observar un fenómeno de fisuración o incluso de rotura a lo largo del trayecto del catéter que se produce a cinco centímetros del reservorio. La mayoría de las veces se debe al síndrome de pinch-off que se produce durante el acceso venoso a través de la vena subclavia en la pinza costoclavicular y sin técnica ecoguiada.
Desconexión del catéter
La desconexión catéter se produce cuando el catéter no encaja correctamente en el tubo de salida del reservorio, o si el anillo de conexión está mal colocado o incluso invertido. Una presión excesiva en un reservorio obstruido con la intención de desbloquearlo también puede provocar la desconexión.
Fuga del catéter por desconexión
La fuga del catéter puede ser una lesión del catéter causada por el tubo de salida del puerto y está relacionada con una mala conexión entre el catéter y el reservorio a través del anillo de conexión. Si no se conecta correctamente según las recomendaciones del fabricante, puede dañar el catéter.
Ausencia de reflujo durante la inserción
La ausencia de reflujo durante la inserción puede observarse cuando hay un exceso de longitud del catéter, que se sitúa por debajo de la unión cavoatrial y con un posible riesgo de arritmia. Para obtener un reflujo perfecto, el catéter debe retirarse unos centímetros.
Además, para prevenir este fenómeno, se recomienda encarecidamente el control por ECG o RX.
Inyección imposible durante la inserción
Dos causas pueden provocar una imposibilidad de inyección durante la inserción:
- Coagulación del catéter/ reservorio
- Retorcimiento del catéter durante la inserción del reservorio
La inyección y el reflujo dependen de la posición del brazo o de la rotación de la cabeza
Si la inyección y el reflujo dependen de la posición del brazo o de la rotación de la cabeza, el catéter está mal colocado. Por lo tanto, no debe aceptarse ninguna tolerancia.
La utilización del dispositivo no puede depender de la posición del cuerpo.
II. Complicaciones relacionadas con la colocación de la cámara
Volteo del reservorio
Una aguja que no se encuentra con la membrana sino inmediatamente con el plano metálico de la base del reservorio significa que el reservorio se ha volteado. La mayoría de las veces, el vuelco se debe a la creación de un bolsillo demasiado grande.
Se puede intentar una maniobra externa que consiste en pellizcar y doblar la piel para reposicionarlo. Si se consigue, puede ser útil dejar una aguja de Huber como soporte durante 5 días (dependiendo de las condiciones del paciente). Eso evitará otra vuelta mientras se crea la fibrosis. Si no es así, puede ser necesario intervenir para fijar el reservorio con puntos de sutura para asegurar su fijación.
Para facilitar el paso de los puntos, a menudo tendemos a colocar el reservorio cerca de la incisión, lo que puede ser terrible en términos de infección.
Cualquier cicatriz, por perfecta que sea, es una puerta de entrada para la infección y en ningún caso la aguja Huber debe atravesar la cicatriz para llegar al septum. La membrana debe estar siempre alejada de la incisión. Por lo tanto, recomendamos crear un bolsillo cónico (preferiblemente con tijeras) para introducir el dispositivo a 4 o 5 cm. Cuando la punta del reservorio se empuja hacia el fondo de un bolsillo que no se ha disecado demasiado, se crea una retención y el reservorio se mantiene en su sitio. Por lo tanto, es posible acceder al reservorio sin retirar el apósito que cubre la cicatriz.
Las imágenes siguientes ilustran la posición del reservorio en relación con la incisión:
Punción imposible
A pesar de la utilización de las agujas Huber más largas, a veces es imposible llegar al fondo del reservorio o incluso palpar el septum. En un paciente con sobrepeso, se debe a la posición profunda del reservorio. En este tipo de pacientes, recomendamos utilizar un dispositivo más grande y colocarlo más cerca del esternón.
Erosión cutánea y/o explantación
La erosión cutánea y/o la explantación se deben a que el reservorio se ha colocado demasiado cerca de la superficie o en un paciente caquéctico. Esto puede provocar una infección. Además, esta complicación puede ser consecuencia de una infección o de un hematoma.
En las fotos siguientes, la punción se realizó en el centro y, más concretamente, en un reservorio demasiado cercano a la superficie y colocado en el centro de una zona cicatricial.
III. Complicaciones relacionadas con la colocación de la aguja Huber
En esta parte, abordaremos la complicación más temible, que a veces puede ser dramática: la extravasación.
Hay varias causas posibles para la extravasación:
- Mala colocación de la aguja Huber (la aguja no atravesó el tabique)
- Aguja mal fijada bajo el apósito que provoca el desplazamiento
- Desplazamiento secundario por tracción del tubo
- Evaluación errónea del reflujo sanguíneo (falso reflujo de sangre oscura).
El mejor enfoque es sujetar el reservorio con dos dedos que estiran la piel sobre el septum (como un tambor). La punción debe ser perpendicular al fondo del reservorio hasta llegar al fondo.
A continuación, es obligatorio comprobar si hay reflujo de sangre. A veces sólo se obtiene tras una inyección de 1 a 2 ml de solución salina que desbloquea la fibrina orifical.
En cuanto se obtiene el reflujo, se inyectan de 10 a 20 mL de suero fisiológico para comprobar que es indoloro y que no se nota ninguna hinchazón alrededor del reservorio.
A pesar de estas precauciones y de la profesionalidad de las personas implicadas, la extravasación sigue siendo posible en cualquier momento.
Al menor dolor, ardor o picor, la infusión debe interrumpirse y notificarse.
Las consecuencias de una extravasación dependen del producto de que se trate.
En la foto siguiente, la línea del set de infusión intravenosa se quedo bloqueada debajo de una puerta entre el porta suero y el paciente. La aguja salió del reservorio pero, por desgracia, seguía en la piel del paciente. El medicamento era un producto muy vesicante que provocó necrosis cutánea.
IV. Complicaciones relacionadas con la retirada de la aguja Huber
La retirada de la aguja puede ser responsable de la oclusión del reservorio y/o del catéter si no se realiza presión positiva (inyectando solución salina mientras se retira la aguja del puerto).
En el Instituto Paoli-Calmettes de Marsella, tuvimos un paciente cuyo dispositivo seguía siendo funcional a pesar de no haberse utilizado durante once años. Esto fue posible gracias a una presión positiva perfectamente realizada.
Tenga en cuenta que el lavado regular con heparina no es necesario, especialmente si la presión positiva está bien realizada.
V. Complicaciones mecánicas «inevitables» de los reservorio
Las complicaciones anteriores pueden evitarse respetando las buenas prácticas de colocación, uso y mantenimiento. Sin embargo, otras pueden producirse a pesar de respetarlas y serán calificadas de inevitables.
¿Quieres validar tus prácticas y ver cuales son las tendencias para la colocación de un reservorio?
retirada imposible del catéter
Tras un cierto número de años colocado, con o sin incidentes la retirada de la cámara siempre es posible . Sin embargo, no siempre es el caso del catéter.
De hecho, después de 8 a 10 años, a veces es imposible retirar el catéter. Se puede decir que está incorporado en la vena o «endotelizado«. Está incluido en el espesor de su pared y su retirada es imposible. Se dejará en su sitio sin ningún riesgo (como una sonda de marcapasos, por ejemplo). Es importante explicárselo al paciente y obtener pruebas de que ha sido debidamente informado.
Desaparición tardía del reflujo
En este apartado incluiremos 2 complicaciones que deben tenerse en cuenta cuando se produce una desaparición del reflujo sanguíneo tras unos días, semanas o meses de uso.
Las complicaciones que deben tenerse en cuenta si se puede inyectar solución salina pero no se obtiene reflujo sanguíneo son:
- Desplazamiento tardío del catéter
- La existencia de un manguito fibroblástico.
Una simple radiografía de tórax proporcionará información sobre el desplazamiento secundario.
Como en el caso de las fotos siguientes, es imperativo sustituir el catéter antes de cualquier quimioterapia y colocarlo más bajo hacia la aurícula manteniendo la zona de reflujo. En algunos casos, el catéter debe cambiarse completamente. Debe prestarse especial atención a los pacientes que sufren una patología torácica. En efecto, durante una hiperpresión mediastínica (esfuerzo violento de tos), el catéter podría volcarse.
Si la imagen hubiera mostrado un catéter perfectamente colocado (punta del catéter situada dos vértebras por debajo de la carina), habría sido imprescindible inyectar algunos ml de iodo. Probablemente se habría confirmado la existencia de un manguito fibroblástico.
El manguito de fibrina alrededor de un catéter es un fenómeno natural. La inserción del catéter en el interior del vaso induce la colonización por elementos sanguíneos, incluida la fibrina.
Según un estudio de la RAAD, la vaina fibroblástica está presente en todos los catéteres, pero no provoca ninguna complicación. Sólo se vuelve problemática si se desborda hacia la salida del catéter. Entonces puede comportarse como una válvula antirretorno: la inyección es posible, pero no se puede obtener el reflujo sanguíneo.
En las fotos siguientes, el iodo inyectado en el catéter sube a lo largo de la vaina. Esta vaina es frágil y muestra lo que podría considerarse como una perforación del catéter cuando en realidad se trata de una fuga en la manga.
A veces, la vaina adhiere al endotelio haciendo que el catéter se doble como un anzuelo. Un catéter de este tipo no debe retirarse nunca. Es preferible inyectar fibrinolíticos. Lo más frecuente es que en una hora permita obtener el reflujo sanguíneo.
Es importante tener en cuenta que es imposible saber quién desarrollará una vaina fibroblástica. La mayoría de los pacientes no la desarrollan, pero algunos son más propensos.
La mayoría de los incidentes de los reservorios torácicos están relacionados con el incumplimiento de las buenas prácticas de colocación y uso. La mayoría de las veces, las complicaciones mecánicas pueden evitarse respetando las directrices.
Bibliografía
- Jean-Jacques Simon. November 4th, 2021 Conference on the best practices of implantables ports – Vygon.
- Ackermann M, Cosset-Delaigue MF, Kamioner D, Kriegel l. L’abord veineux de longue durée dans le cancer du sein. Dispositifs veineux implantables (DVI) : indications, pose et complications. Oncologie; 11(12) : 621-34 – 2019
- Pourreau Aurélie. Analyse sytémique des risques liés aux cathéters. Thèse ENSM – Marzo 2008.
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Muy interesante la colocación de este dispositivo