El Dr. Luc Rotenberg radiólogo intervencionista del Instituto de la mama Henri Hartmann en Paris, nos enseña a través de una presentación muy didáctica, cómo procede a la colocación de reservorios, principalmente en pacientes oncológicos, en particular en pacientes con cáncer de mama. Su técnica es conocida por tener buenos resultados tantos para los profesionales que consideran que es más rápida y menos invasiva que una técnica estándar, como para los pacientes (comodidad y respeto de la imagen corporal).
La ecografía: una herramienta imprescindible en la colocación de reservorios
Muchos estudios han demostrado que la técnica ecoguiada para colocar dispositivos venosos totalmente implantados es segura y eficaz. Es hoy en día, un recurso indispensable que mejora de forma considerable el éxito en la primera punción y reduce drásticamente los riesgos relacionados con la misma.
Como ejemplo, el estudio Canfora et.al, llevado a cabo sobre inserciones en vena yugular interna derecha concluye que la ecografía ha mejorado la seguridad y la eficacia de las colocaciones de dispositivos de acceso venoso.
La técnica con ultrasonido se ha convertido en el método de rutina para el cateterismo de la vena yugular interna (VYI) reduciendo drásticamente las tasas de fracaso y complicaciones para la colocación del reservorio venoso.
Si se compara el acceso yugular con el acceso subclavio para la colocación de reservorios, el estudio demuestra lo siguiente: No hubo ninguna diferencia significativa entre el acceso a las venas yugulares y a venas subclavias utilizando la ecografía.
De hecho, una vez controlada la técnica el porcentaje de éxito en la primera punción es cercano al 100%. Cobra especial importancia la consulta preoperatoria que permite a través de un reconocimiento venoso del trayecto que tendrá el catéter, elegir la vena correcta y descartar las que no se pueden pinchar o las que darían problemas.
En el caso del Dr. Rotenberg, el acceso subclavio es el de elección (98% de los pacientes) porque es más estético y rápido al no necesitar tunelización.
Preparación de la intervención
Es fundamental no perder nunca de vista que la calidad de vida del paciente tiene que ser la prioridad y tiene que estar presente en las diferentes fases del proceso curativo del paciente:
- Antes de la intervención
- Durante la implantación del puerto
- Durante la quimioterapia
- Después del tratamiento.
1. El papel de la consulta preoperatoria
La colocación de un reservorio es una intervención ambulatoria.
Durante la consulta preoperatoria, después de la revisión del informe médico y la explicación del procedimiento al paciente, se procede al reconocimiento ecográfico:
- Mapeo: Se hace desde la entrada en vena hasta el sitio de localización de la punta del catéter
- Reconocimiento de estructuras locales:
- Pleura
- arteria subclavia
- clavícula
El objetivo es determinar la viabilidad de la intervención.
Para trabajar en condiciones optimas a nivel de comodidad y de eficacia, hay que seguir los criterios siguientes:
- Importancia de la correcta instalación del paciente
- Intervención rápida
- Comienzo con accesos fáciles
- Entrenamiento sobre simulador
2. Fundamentos ecográficos a conocer para acceder a la vena
Existen 2 técnicas principales:
- Out of plane: fuera de plano o plano transversal
- In plane: en plano o plano longitudinal
En ciertos casos es posible usar una técnica que combina las 2 anteriores: se trata de un tener una aproximación longitudinal de la aguja en un plano transversal:
Colocación del puerto venoso
1. Acceso por la vena yugular interna en adultos
El acceso a la vena yugular se realiza bajo control ecográfico mediante abordaje lateral con una curva más fisiológica del catéter.
La sonda es ortogonal a la vena pero la aguja es paralela al eje principal de la sonda, como visto anteriormente.
Esto hace que sea mucho más fácil seguir la aguja en casi todo su recorrido:
Nunca se debe pinchar la pared posterior de la vena, es decir nunca se debe hacer transfixión. Esto evita la punción arterial de la arteria carótida
En el acceso yugular, el catéter se tuneliza:
2. Acceso por la vena yugular interna en niños
Ante todo, hay que tener claro que el puerto venoso está contraindicado en recién nacidos y niños < 5 kilos, en estos pacientes se debe usar catéteres centrales de inserción central o periférica.
Para el resto de las edades, el tamaño del puerto se elige en función del peso del niño:
- micro puerto con catéter de 4 o 5 Fr: 5 kilos < lactantes y niños < 12 kilos
- micro puerto con catéter de 6 Fr: todos > 12 kilos y razones cosméticas, puertos braquiales
- mini puerto con catéter de 7 Fr: niños > 12 kilos y todos los adultos (7 u 8 Fr)
- los puertos más grandes y los catéteres de más de 8 Fr son inútiles.
El acceso supraclavicular de la vena braquiocefálica derecha (Pirogoff), o de la vena innominada izquierda, es lo mejor para los lactantes y neonatos:
3. Acceso por la vena subclavia en adultos
La vía subclavia en comparación la vía yugular es más funcional y estética evitando muchas de las complicaciones relacionadas con la punción a ciegas.
Además, no es necesario tunelizar, es un abordaje más cómodo et rápido.
Hoy en día, nuestra vía de abordaje de elección era la vena subclavia en el surco deltopectoral, lo cual permite una gran discreción para los pacientes (respeto del escote). Colocamos el 99% de nuestros puertos con este abordaje.
Se han realizado alrededor de 10.000 procedimientos en nuestro instituto desde 2007, con esta técnica y con esta técnica no hubo casos de neumotórax, punción arterial o síndrome de Pinch off.
En este caso, se crea el bolsillo de un tamaño ajustado al tamaño de la cámara ya que no se sutura a los tejidos subcutáneos. Eso permite que no se de la vuelta y evita las grandes dificultades que existen a la hora de la retirada cuando se sutura.
Se punciona la vena en el fondo del bolsillo: de esta manera el catéter tiene un recorrido más fisiológico y evitamos los posibles curvas o acodamientos que pueden crearse cuando la vena se punciona desde otro lugar.
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Bibliografía
- Canfora et-al, Efficacy and safety of ultrasound-guided placement of central venous port systems via the right internal jugular vein in elderly oncologic patients: our single-center experience and protocol, Anging clin. exp. res., 29(Suppl 1):127-130 – 2017
- Aribaş et-al, comparison of subcutaneous central venous port via jugular and subclavian access in 347 patients at a single center, Exp- Ther. Med., 4(4):675-680 – 2012
- Spencer y Pittiruti, Rapid Central Vein Assessment (RaCeVA): A systematic, standardized approach for ultrasound assessment before central venous catheterization, The Journal of Vascular Access 1–11, 2018
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