Siguiendo con el desglose del consenso GAVeCeLT sobre acceso vascular y paciente COVID-19 positivo, en esta entrada del blog os proponemos el estudio del paciente COVID-19 positivo que precisa de cuidados intensivos o críticos. 

Cuando la evolución del cuadro del paciente afectado de SARS-CoV-2 evoluciona, son necesarios los cuidados en unidades de críticos. En este contexto, la elección del acceso vascular cambia radicalmente porque debe responder a estas necesidades: 

• Polifármaco terapia no compatible con vía periférica (drogas vasoactivas, nutrición parenteral, etc.) 
• Infusiones a alto flujo 
• Monitorización hemodinámica 
• Extracciones de sangre frecuentes 

Además, una circunstancia particular de los pacientes críticos con COVID-19 positivo es la necesidad de pronación para mejorar el cuadro respiratorio. Aunque es deseable, no siempre es posible la colocación del acceso central en posición supina, sobre todo si tenemos en cuenta que la pronación del paciente COVID-19 positivo llega a durar incluso 22 horas, por lo que coordinarse con el responsable de la inserción del acceso vascular para insertarlo en el tiempo de supinación puede ser muy difícil de lograr.  

Con todas estas premisas, ya solo nos queda entender cómo elegir entre PICC, FICC y CICC, por supuesto, siempre colocados con ecografía: 

Pacientes susceptibles de pronación (por tanto, catéteres que se pueden colocar con el paciente pronado): 

PICC:

la primera opción será el PICC. En este caso, además de las ventajas que ya conocemos (aptos para alto flujo, de hasta tres luces, duración de semanas-meses), se unen algunas relevantes para el paciente COVID-19 y el operador sanitario: 

• Puede colocarse mediante la sustitución de un midline implantado previamente en planta. 
• Evita neumotórax que, en estas circunstancias, puede ser mortal. 
• No interfiere con ventilación no invasiva (tipo casco, foto), o con la eventual colocación de ECMO en ingle o cuello.
• Está indicado en el paciente anticoagulado. 
  
• Aleja al operador de riesgo de contaminación al alejarlo de la cara del paciente.
  

  Casco de VMNI

FICC:

En este caso, usando un PICC en zona femoral –uso off label o anómalo, se realizará la punción en zona inguinal (con posterior tunelización hacia una zona limpia) o punción en vena femoral superficial a mitad del muslo. Dos consideraciones importantes en el caso del paciente COVID19 son:  

• Reducción del riesgo de contaminación del operador aún más que durante la inserción de PICC, pues se trabaja desde los miembros inferiores del paciente.
• La reducción del riesgo de infección por estar alejado de zonas sucias, bien por una punción a mitad de muslo, bien por una tunelización desde la ingle.
• No se podrá realizar una monitorización hemodinámica si la punta no alcanza la unión cavo-auricular.
  

Pacientes no susceptibles de pronación (por tanto, catéteres que se pueden colocar con el paciente en posición supina) 

CICC:

en este caso, preferiremos catéteres colocados en región infra-clavicular (por debajo de la clavícula en vena axilar torácica) para que el punto de salida del catéter quede lo más alejado posible de la boca/traquea del paciente, así como para facilitar el acceso la zona al cuello para otras maniobras si fuera necesario (por ejemplo, necesidad de ECMO). El uso de un CICC será la última opción, por ser la inserción más compleja de manejar en el paciente a nivel de complicaciones (como hemos dicho, el neumotórax entre ellas) y por ser una zona que expone al profesional a permanecer cerca a la nariz y boca del paciente durante la inserción. Resulta sin embargo la única opción siempre que el paciente precise más de 4 luces para su tratamiento intravenoso.

Ahora más que nunca se recomienda el uso del ecg intracavitario para verificar la posición del catéter central una vez colocado (unión cavo-auricular). Además de sus ya conocidas ventajas (verificación in situ, precisión y coste-beneficio del método), con este procedimiento reduciremos notoriamente la posibilidad de contaminación de aparataje y de personal sanitario. 

• Consideraciones sobre el uso de dispositivos para el acceso vascular en el paciente con COVID19 (y algunas recomendaciones prácticas. GAVeCeLT. 2020. https://gavecelt.it/nuovo/sites/default/files/uploads/GAVeCeLT%20-%20Consideraciones%20del%20acceso%20vascular%20en%20el%20paciente%20%20COVID-19_0.pdf
  
• Documento técnico: Manejo clínico del COVID-19: tratamiento médico. https://www.semg.es/images/2020/Coronavirus/20200319_Protocolo_manejo_clinico_tto_COVID-19.pdf
• Accesos vascular en paciente COVID-19: decisiones inteligentes para la máxima seguridad. Giancarlo Scoppettuolo, Daniele Guerino Biasucci y Mauro Pittiruti