(Este artículo es una adaptación resumida de la ponencia del profesor Mario Romano en los VYHEMDAYS 2025 sobre la impedancia Z(t). Conflicto de intereses, el profesor Mario Romano es el creador del método PRAM)

 Si trabajas en anestesia o cuidados intensivos, sabes que tomar decisiones precisas puede marcar la diferencia entre la vida y la muerte. Pero ¿cómo obtener datos hemodinámicos fiables sin poner en riesgo al paciente con técnicas invasivas? Mantener una perfusión orgánica adecuada es un objetivo primordial y la monitorización hemodinámica es una piedra angular en el cuidado de los pacientes para la toma de decisiones adecuadas. Sin embargo, la invasividad de algunos métodos pueden comprometer la seguridad de nuestro paciente, y la precisión condicionada por modelos teóricos puede traducirse en resultados inexactos.

En este artículo, el profesor Mario Romano explora las limitaciones de los métodos convencionales y ofrece alternativas reales para monitorizar el gasto cardíaco latido a latido con fiabilidad y sin riesgos añadidos.

Si no tienes tiempo para leerlo, te resumimos el artículo en un minuto:

El gran reto en monitorización hemodinámica es ser precisos sin poner en riesgo al paciente. Algunos métodos clásicos, como la termodilución, pueden resultar demasiado invasivos para ciertos pacientes; y otros como los MCPs, dependen de calibraciones externas o datos precargados para ser precisos. La creación del método PRAM consigue romper ambas barreras: no necesita calibración, no depende de supuestos y mide directamente la impedancia del paciente en tiempo real. Esto lo convierte en una herramienta única, capaz de ofrecer datos fiables y personalizados para tomar decisiones clínicas con confianza y seguridad.

¿Podemos ser precisos sin ser invasivos?

Esta es una de las grandes disyuntivas en la monitorización hemodinámica. El objetivo ante un paciente crítico es claro: mantener una perfusión orgánica adecuada. Sin embargo, lograrlo sin poner en riesgo al paciente continúa siendo uno de los grandes retos clínicos. ¿Cómo podemos obtener la información más fiable del estado hemodinámico del paciente sin recurrir a métodos demasiado invasivos para ponerlo en peligro?

El equilibrio entre exactitud y seguridad implica saber cuál es el margen de error que estamos dispuestos a asumir.

¿Hasta dónde podemos ser precisos?

La ciencia busca comprender las leyes de la naturaleza, la tecnología utiliza las leyes para fabricar diferentes equipos y sistemas. En el campo de la biotecnología, nos enfrentamos a la descripción de sistemas biológicos vivos que cambian constantemente. Esto implica que los resultados obtenidos, a menudo están afectados por aproximaciones de lo que describe la ciencia.

Podemos resolver un fenómeno físico de dos formas: determinando su solución exacta o mediante aproximación. En los sistemas biológicos complejos, la solución exacta a menudo no es posible.

La fisiología fundamental nos enseña que el sistema biológico es una entidad única, donde cada parte se comunica e influye mutuamente de forma constante. Este concepto de interacción es especialmente relevante en el campo de la hemodinámica.

Si tenemos en cuenta que el flujo sanguíneo (Q), se relaciona con presión (P) y resistencia), en el sistema cardiovascular, debemos añadir un componente más: el tiempo. Q = P(t)/R(t)

“Las arterias pueden modificar la resistencia que ofrecen al flujo sanguíneo, y este cambio está poderosamente relacionado con la cuarta potencia del cambio en el diámetro luminal. Esto significa que, si el diámetro de una arteriola se duplica, el flujo sanguíneo puede multiplicarse por dieciséis.”

Profesor Mario Romano

Cuando solo podemos aproximarnos

Sabemos que cualquier sistema físico sometido a una perturbación tiende a reaccionar buscando una nueva condición de estabilidad, es decir, la condición de mínima energía…. El sistema cardiovascular no es una excepción. Por este motivo, la hemodinámica es inherentemente un concepto de interacción…. No puede describirse aislando un único elemento, sino que depende de la interacción de al menos dos componentes.

Y es aquí donde radica una de las principales dificultades, solo si el sistema hemodinámico implica la interacción de dos elementos, la solución puede determinarse con exactitud. Si interactúan simultáneamente tres o más elementos, no es posible obtener una solución analítica exacta, sino solo de forma aproximada.

Los dispositivos de monitorización proporcionan mediciones o estimaciones de magnitudes físicas mediante números, pero es crucial que los números sean un soporte objetivo que confirme (o no), lo que sugiere la evaluación clínica. Es clave interpretar primero los signos clínicos y luego analizar los datos del dispositivo y no al revés. No debemos olvidar que, en la medicina, existen cantidades físicas medibles y otras que solo es posible estimar.

¿Exactitud o seguridad? Promesas y limitaciones de los PCM clásicos

Los métodos considerados “gold standard” para estimar el gasto cardíaco son invasivos (método de Fick directo y termodilución). Lamentablemente, solo son aplicables en condiciones ideales y pueden verse afectados por errores. Además, son invasivos y no permiten una monitorización continua.

Buscando sortear los obstáculos de invasividad y falta de continuidad, en las últimas décadas se han desarrollado tecnologías menos invasivas como los métodos de contorno de pulso (PCMs). Menor invasividad, basados en el análisis de la morfología de onda de presión arterial periférica y capaces de ofrecer datos latido a latido. En teoría, una gran solución.

Sin embargo, en la práctica, muchos PCMs también acarrean importantes limitaciones:

• Necesitan calibración externa (mediante un gold standard) o datos precalculados (edad, sexo, peso).
• Estiman la impedancia vascular Z(t) basándose en modelos teóricos, no en datos del propio paciente.
• No calculan la impedancia Z(t) in vivo, sino que se basan en predicciones de mediciones experimentales o utilizan una impedancia calibrada o pre-estimada por otros individuos con sus limitaciones. Es decir, aplican una Z fija, calculada con suposiciones que rara vez se adaptan a la realidad clínica.

En resumen, una precisión que depende de condiciones ideales, que raramente podemos encontrar en pacientes reales.

Entonces… ¿existe alguna alternativa?

Impedancia y Método PRAM: cuando la precisión nace del paciente

Podemos clasificar a los métodos de contorno de pulso en 3 categorías

• PCM que requiere de medición de gasto cardíaco por dilución de indicador para calibrar contorno de pulso
• PCM que requiere características demográficas y físicas del paciente para estimar la impedancia arterial
• PCM que funciona sin ningún tipo de calibración o datos precalculados

El  Pressure Recording Analytical Method (PRAM) es la única metodología que pertenece a la tercera categoría. Un sistema que rompe con la dependencia de calibraciones externas y modelos teóricos.

PRAM evalúa directamente y en tiempo real la impedancia vascular Z(t) del paciente, sin necesidad de datos precargados ni ajustes experimentales. Es el único MCP que no requiere calibración, evalúa la impedancia Z(t) in vivo, no una Zfix. ¿Cómo lo consigue?

• Analiza la forma de onda de presión arterial a una altísima frecuencia (1000 Hz), lo que permite capturar con precisión los mínimos detalles de cada latido.
• Estudia simultáneamente la interacción entre el ventrículo izquierdo, la compliancia arterial, la resistencia periférica y la impedancia.
• Considera tanto el componente pulsátil como el continuo del flujo sanguíneo.
• Cada medida es única, objetiva y derivada del propio paciente, sin extrapolaciones.

Este enfoque convierte a PRAM en una herramienta robusta para situaciones de inestabilidad hemodinámica, cambios agudos o pacientes que simplemente no se ajustan al modelo «estándar».

Las principales características del método PRAM son:

1. No necesita calibración ni parámetros evaluados in vitro: No es necesario detallar el sexo, la edad ni los valores antropométricos.
2. No necesita un fungible determinado
3. Funciona latido a latido
4. Cálculo de Z(t) mediante muestreo a 1.000 Hz
   • Permite obtener parámetros clave como
   • dP/dtmax: Relacionado con la contractilidad miocárdica.
   • Incisura Dícrota: Normalmente corresponde a la presión arterial media, pero puede subir o bajar en diferentes condiciones hemodinámicas.
   • CCE (Ciclo de eficiencia cardíaca): Un nuevo parámetro que representa el gasto energético del sistema cardiovascular para mantener el equilibrio hemodinámico. Es un número derivado de la relación entre el trabajo realizado y el gasto energético.
5. Examina las fases pulsátil y continua del flujo sanguíneo en tiempo real
6. Es universal: funciona desde bebés a partir de 3kg a caballos de 400kg

La importancia de hablar el mismo lenguaje

Es fundamental entender que en la fisiología nada está aislada, todo se encuentra en un equilibrio dinámico. La fisiología no deja de ser un modelo perturbativo y no fijo, por lo que cuando empleamos tecnologías, debemos esforzarnos en comprender tanto sus límites como sus posibles ventajas. Estas ventajas tecnológicas aumentarán cuanto más apliquemos nuestra práctica clínica y no nos limitemos a seguir los números ciegamente.

En un entorno donde la información es poder, PRAM permite al clínico escuchar con precisión el lenguaje hemodinámico del paciente.  Debemos esforzarnos por comprender el lenguaje con el que cada paciente responde a nuestras acciones. Por esta razón, nuestro sistema de monitorización es de suma importancia.

“No puedo enseñar nada a nadie. Sólo puedo hacerles pensar.”

(Sócrates)

El desafío no es solo monitorizar, sino hacerlo de forma inteligente. PRAM ofrece una vía para lograrlo: datos fiables, derivados del paciente real, sin necesidad de calibración ni supuestos ajenos. En tiempos donde la medicina se vuelve cada vez más personalizada, ¿por qué seguir monitorizando con métodos que no lo son?

¿Quieres seguir aprendiendo sobre el método PRAM? No te pierdas la entrevista al Dr. Mario Romano en nuestro podcast “Dosis de buena onda”. (Disponible a partir del 05/06/2025)