La complicación no infecciosa más común asociada con el cateterismo venoso central, a largo plazo, es la oclusión. Más de la mitad de las oclusiones relacionadas con el catéter son trombóticas e impiden la infusión, la extracción o ambas.

¿Qué encontrarás en este artículo?

En este artículo conoceremos los tipos de oclusiones trombóticas a las que nos podemos enfrentar, las cuales se dividen en:

• Intraluminal: suele causar una obstrucción completa.
• Cola de fibrina: actúa como una válvula unidireccional que permite la infusión, pero no la extracción.
• Vaina de fibrina: impide infundir y/o retirar sangre.
• Trombo mural: puede ocluir la punta del catéter y causar una obstrucción venosa parcial o progresar hacia una trombosis venosa con oclusión completa de la vena.

También conoceremos cuáles son las causas de oclusión trombótica, así como los riesgos asociados a esta complicación. Además, descubrirás dos estrategias que pueden ayudarte a prevenirlas:

• Adecuado lavado y sellado: un lavado adecuado asegurará, gracias a un efecto turbulento creado por la técnica push-pause, un arrastre de todos los residuos presentes en el catéter al final de una infusión.

• Válvulas antirreflujo: Se trata de una válvula de control del fluido bidireccional, la cual permanece cerrada hasta que la fuerza de infusión o extracción alcanza una presión especifica y, a medida que la presión de infusión o extracción empieza a reducirse, la válvula vuelve a cerrarse. Consiguen eliminar problemas de obstrucción hasta en un 93,6% de los casos.

Si tienes tiempo y quieres saber más sobre las oclusiones trombóticas y cómo prevenirlas, lee la entrada completa.

Los catéteres venosos centrales de larga duración facilitan la atención de los pacientes con enfermedades crónicas, no obstante, no están exentos de riesgos. La complicación no infecciosa más común asociada con el acceso venoso a largo plazo es la oclusión.³

Se calcula que, aproximadamente, el 58% de las oclusiones relacionadas con el catéter son trombóticas, las cuales se presentan principalmente como la imposibilidad de infundir fármacos y fluidos o extraer sangre del catéter. ¹

Oclusión parcial o total

La oclusión puede ser total o parcial, si el catéter está completamente bloqueado, en seguida se tomarán medidas para desobstruir la vía o reemplazarla por una nueva. No obstante, cuando nos encontramos ante una oclusión parcial, no siempre se actúa desde el momento que se perciben los primeros indicios, lo cual ocasionará problemas en el futuro.

• Oclusión total: no son posibles ni las extracciones ni el lavado de la línea.
• Oclusión parcial: no es posible realizar extracciones y, aunque habitualmente, podremos infundir, es posible que la infusión de líquidos por gravedad sea ausente, lenta o intermitente.

La oclusión puede deberse a precipitación gradual de fármacos o nutrición parenteral o tratarse de una oclusión trombótica, debida a sangre o fibrina. Identificar su causa nos ayudará a abordar el problema.

Oclusiones trombóticas relacionadas con el catéter

Las oclusiones trombóticas relacionadas con el catéter pueden producirse como consecuencia de fibrina alrededor de la punta del catéter, por un coágulo de sangre intraluminal o por una trombosis venosa, las cuales pueden ocurrir por separado o manifestarse de forma conjunta.⁴

Tipos de oclusiones trombóticas

Intraluminal

Los trombos intraluminales representan el 5-25% de las oclusiones de catéteres y suelen causar una obstrucción completa. ⁵

• Dentro de la luz del catéter.⁵
• Puede provocar una oclusión parcial o completa. ⁵
• Se produce como resultado de un lavado insuficiente, un flujo inadecuado a través de la luz del catéter o extracciones frecuentes de sangre a través de este. ⁵
• Otras causas son el reflujo de sangre causado por la tos, el cambio de la presión intratorácica y la desconexión incorrecta con dispositivos de desplazamiento negativo. ⁵

“Flap” o cola de fibrina

La cola de fibrina se produce cuando la fibrina se adhiere al extremo del catéter. A medida que la cola se adhiere al catéter y se extiende hacia el torrente sanguíneo, más células y otros productos sanguíneos se depositan en la misma. ⁵

• Actúa como una válvula unidireccional que permite la infusión, pero no la extracción. ⁵
• La cola de fibrina es apartada por la presión positiva de la inyección o infusión a través del dispositivo.

Vaina de fibrina

La vaina de fibrina se forma cuando la fibrina se adhiere a la superficie externa del catéter, creando un «calcetín» sobre el extremo del catéter o sobre toda su longitud. En ocasiones, cubre el total del orificio final del catéter. ⁵

• Imposibilidad para infundir y/o retirar sangre.⁶
• Cuando la vaina de fibrina impide que los medicamentos entren en el torrente sanguíneo, pueden producirse graves complicaciones de infiltración/extravasación. Como resultado, los medicamentos se infundirán por la vaina de fibrina hasta el lugar de inserción. ⁵
• Puede provocar la mezcla de soluciones incompatibles. ⁵

Trombo mural

La fibrina procedente de la pared vascular dañada se une a la fibrina que recubre la superficie del catéter. ⁶

• El catéter toca o roza la pared vascular.⁵
• Puede ocluir la punta del catéter y causar una obstrucción venosa parcial o progresar hacia una trombosis venosa con oclusión completa de la vena.^5,6
• El líquido inyectado sale por el punto de inserción del catéter. ⁶
• Se produce edema, dolor y dilatación vascular. ⁶

¿Por qué se producen las oclusiones trombóticas?

Como hemos visto, las oclusiones trombóticas se producen cuando la sangre o los agentes coagulantes se acumulan dentro del catéter y se adhieren a la pared extra luminal o a la punta de este. Esto se puede producir por:

• Patologías como una trombofilia o una anomalía en la coagulación de la sangre hacen que sea más probable que aparezca un trombo.
• Inactividad debida a una enfermedad.
• Cambio en la presión intratorácica que puede suceder al estornudar, toser o vomitar.
• Técnica de lavado inadecuada.
• La bolsa de infusión se queda vacía.
• Movimiento del catéter.
• Procedimiento de conexión y desconexión del Luer.

Riesgos de una trombosis venosa relacionada con el catéter

Aunque la trombosis es asintomática en el 60% de los casos⁷, sus consecuencias pueden alargarse en el tiempo ocasionando grandes problemas para la salud del paciente y repercutiendo en los costes de la estancia:

• Problemas para la salud del paciente: síndrome postrombótico, trombosis recurrente o embolia pulmonar. ⁴
• Oclusión vascular persistente años después de la extracción del catéter. ⁴
• Infección relacionada con el catéter: la fibrina actúa como matriz para la adherencia de bacterias, favoreciendo la colonización del catéter. ^2,4
• Retraso en el tratamiento: puede tener gran repercusión en pacientes de alto riesgo.
• Aumento del tiempo de enfermería/medicina.¹⁰
• Reemplazo de líneas. ¹⁰
• Aumento del coste de la atención: debido a las maniobras realizadas para solucionar la oclusión, al reemplazo de líneas debido a la obstrucción y al retraso en el tratamiento, el cual puede provocar una estancia más prolongada. ¹⁰

¿Cómo prevenir las oclusiones trombóticas?

Una colocación adecuada del acceso vascular, con la menor invasividad posible y asegurándose de su correcta ubicación, es fundamental para evitar la obstrucción de la vía por trombo. No obstante, como hemos visto, aun siendo precisos en estas decisiones, la patología del paciente o los cambios de presión intratorácica por tos o vómitos pueden provocar la oclusión del catéter.

Para prevenir las oclusiones trombóticas es recomendable incorporar:

1. Un adecuado lavado y sellado
2. Conectores antirreflujo

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Adecuado lavado y sellado

Un lavado adecuado asegurará, gracias a un efecto turbulento creado por la técnica push-pause, un arrastre de todos los residuos presentes en el catéter al final de una infusión.

Para ello hay que inyectar 10ml en caso de soluciones o medicaciones y 20ml en caso de transfusión o extracción de sangre.

El sellado que se puede efectuar con suero (o citrato con o sin antimicrobiano añadido) tiene que ser el 120% del volumen muerto del catéter. No tendrá más efecto sobre la prevención de las obstrucciones infundir una cantidad superior.

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Válvulas antirreflujo

Las válvulas antirreflujo son dispositivos de desplazamiento neutro a los que se les ha añadido una válvula antirreflujo.

Se trata de una válvula de control del fluido bidireccional, la cual permanece cerrada hasta que la fuerza de infusión o extracción alcanza una presión especifica y, a medida que la presión de infusión o extracción empieza a reducirse, la válvula vuelve a cerrarse. De esta forma:

• Cuando la fuerza de infusión o extracción alcanza una presión especifica: la válvula se abre.
• Al detectar una caída de presión desde la bolsa de perfusión: la válvula se mantiene cerrada.
• Cuando se produce un aumento de la presión intratorácica: la válvula se mantiene cerrada.
• Al desconectar el Luer: la válvula se mantiene cerrada.

Actualmente, el conector antirreflujo es el único dispositivo que evita la entrada de sangre en el catéter en todas estas circunstancias. Se trata de la mejor forma de prevenir el reflujo sanguíneo y la aparición de oclusión, no obstante, es importante compararentre fabricantes ya que no todos ofrecen las mismas tasas de éxito.⁹

Las válvulas antirreflujo consiguen eliminar problemas de obstrucción en un 93,6% de los casos.¹⁰

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5 beneficios de las válvulas antirreflujo

Como hemos comentado, contar con válvulas antirreflujo nos permitirá eliminar problemas de obstrucción en un 93,6% de los casos.¹⁰  De esta forma, evitando la oclusión conseguiremos:

1. Reducción del riesgo de que los medicamentos no se administren a tiempo o no se administren debido a la falta de acceso intravenoso. ¹⁰
2. Menor riesgo de infección debido a la presencia de fibrina en la punta del catéter. ^2,4
3. Reducción de los problemas para la salud del paciente derivados de una obstrucción trombótica. ¹⁰
4. Reducción del tiempo empleado por enfermería: necesidad de menor interacción, cambios de dispositivos y maniobras de desobstrucción de la vía. ¹⁰
5. Disminución de los costes: el reemplazo de líneas debido a la obstrucción, retraso en el tratamiento con las posibles consecuencias y tratamientos adicionales que esto puede suponer, estancias más prolongadas por problemas derivados de la obstrucción, equipo/enjuagues de heparina adicionales y el mayor tiempo de enfermería tienen una gran repercursión en el coste de la estancia del paciente. ¹⁰

BIBLIOGRAFÍA

1. Hull GJ, Moureau NL, Sengupta S. Quantitative assessment of reflux in commercially available needle-free IV connectors. J Vasc Access. 2018 Jan;19(1):12-22. doi: 10.5301/jva.5000781. PMID: 29218697.
2. Bertoldi Arone, K. M., Zanardo De Oliveira, C., Garbin, L. M., Diniz Dos Reis, P. E., Galvão, C. M., & de Campos Pereira Silveira, R. C. (2012). Obstrucción trombótica del catéter venoso central en pacientes sometidos al trasplante de células-tronco hematopoyéticas. Rev. Latino-Am. Enfermagem. Published. https://www.scielo.br/j/rlae/a/fqLxkBCXPBdbC4BYc8rYVBB/?lang=es&format=pdf
3. Devi Rampertab, S., Fischer, A., & Mullin, G. (2013). Parenteral Nutrition. Encyclopedia of Human Nutrition, 14–20. https://doi.org/10.1016/b978-0-12-375083-9.00204-x
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5. Hill, J., Broadhurst, D., Miller, K., Cook, C., Dumanski, J., Friesen, N., Karrei, I., Logan, R., Paquet, F., Pittendreigh, L., Whynot, A., Hill, J., Barr, J., Berry, C., Burkart, D., Davidson, C., & Grouchy, K. (2013). Occlusion Management Guideline for Central Venous Access Devices (CVADs). Vascular Access Journal of the Canadian Vascular Access Association. Published. http://www.improvepicc.com/uploads/5/6/5/0/56503399/omg_2013_final_revised.pdf
6. Ibeas, J., & Roca-Tey, R. (2018). Guía Clínica Española del Acceso Vascular para Hemodiálisis. Enfermería Nefrológica, 1–256. https://doi.org/10.4321/s2254-28842018000500001
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8. Manual GAVeCeLT sobre PICC y Midline, Edición Edra – 20167
9. Hull, G. J., Moureau, N. L., & Sengupta, S. (2018). Quantitative assessment of reflux in commercially available needle-free IV connectors. The Journal of Vascular Access. Published. https://doi.org/10.5301/jva.5000781
10. Alex Maurer. (2016) Reducing the occlusion rates of peripheral midlines. Our 5 year experience using Bionector TKO needle free connectors. Country Durham and Darlington NHS Foundation Trust.