En la actualidad, el uso de la ecografía como herramienta de soporte en el manejo del acceso vascular para el paciente adulto es una práctica habitual y segura. Existe un amplio consenso basado en la evidencia científica y, siendo considerada como una técnica de excelencia en la práctica clínica, se justifica la creación de equipos de terapia intravenosa formados en el uso ecográfico.

Por lo que respecta al paciente neonatal la evidencia actual disponible con relación a las ventajas frente a la técnica de canalización convencional mediante visualización directa o mediante puntos de referencias anatómicas es escasa y limitada, pero empiezan a aparecer tímidamente algunos estudios que muestran una tendencia de resultados muy favorables e incluso comparables a los presentados en el paciente adulto.

Una de las causas de este déficit de evidencia científica está relacionada con la limitación y la complejidad en seleccionar un número de pacientes suficiente para disponer de estudios de calidad. Pero indiscutiblemente la posibilidad de disponer del uso de esta tecnología aplicada en la valoración de los accesos vasculares representa una ventaja añadida para la seguridad del paciente.

A continuación, detallaremos algunas de las ventajas y limitaciones que podemos encontrar en la aplicación de la valoración ecográfica vascular en el paciente neonatal.

Ventajas del uso de la ecografía:

Chequeo del capital venoso

Una de las indicaciones del uso del ecógrafo en el campo del acceso vascular consiste en la valoración previa de las características anatómicas del territorio vascular. En esta valoración y visualización del capital venoso, se recomienda desarrollar una técnica de exploración vascular sistematizada. Protocolos como RaCeVa o RaPeVa nos permiten visualizar los diferentes accesos vasculares en sus diferentes localizaciones e identificar características como:

• Diferenciar vasos venosos de vasos arteriales.
• Identificar su trayectoria y la presencia de uniones con vasos secundarios.
• Valorar el calibre, así como posibles variaciones con la respiración y la posibilidad de medir el diámetro en una situación basal.
• Profundidad del vaso.
• Identificar la presencia de válvulas venosas.
• Comprobar el estado del vaso mediante su elasticidad y permeabilidad.

Previsión de posibles complicaciones

Durante el chequeo del capital venoso es posible identificar características que puedan dificultar la técnica de implantación del catéter, así como complicaciones secundarias que limiten el tiempo de uso de los dispositivos o presenten sucesos adversos. Esta información nos permitirá seleccionar las mejores localizaciones o la necesidad de cambiar a otro vaso que presente un menor riesgo de complicaciones.

Algunas características que podremos identificar son:

• Variaciones del calibre a lo largo de la trayectoria del vaso.
• Estructuras adyacentes próximas al vaso.
• Posición del vaso en relación con la arteria.
• Posición del vaso en relación con el nervio.
• Posibles daños presentes en el vaso como hematomas, presencia de trombos, esclerosis y flebitis.

Técnica de canalización

El desarrollo de una técnica de canalización ecoguiada dinámica, según la evidencia actual, nos proporciona ventajas frente a la técnica de canalización convencional como una mayor tasa de éxito en la canalización, aumento de las tasas de éxito a la primera punción y reducción del tiempo del proceso de canalización siempre que se desarrolle por operadores con experiencia. Además de estas ventajas la implantación de los dispositivos vasculares mediante un soporte ecográfico dinámico nos permite disponer de información adicional con la que podremos adoptar variaciones en el desarrollo de la técnica, así como identificar la idoneidad de los materiales utilizados. Entre las ventajas que podemos observar destacamos:

• Adecuar el calibre del catéter en relación con el calibre del vaso en su situación basal.
• Seleccionar el introductor idóneo en relación con el calibre del vaso a puncionar.
• Valorar el punto de salida óptimo del catéter evitando zonas de flexión, movilidad, dificultad de fijación o zonas con riesgo infeccioso aumentado.
• Realizar el seguimiento de la punta del introductor durante la punción.
• Evitar la punción de estructuras adyacentes durante la técnica.
• Visualizar la punción del vaso seleccionado.
• Realizar una punción segura evitando la punción a doble pared del vaso.
• Valorar el paso del catéter/ guía en la luz del vaso.
• Valorar posibles daños, así como espasmos de la luz del vaso.

Valoración del catéter

Tras la implantación del catéter podemos realizar la comprobación de su posición mediante la visualización de este, así como identificar posibles complicaciones potenciales que podrían aparecer durante el desarrollo de la terapia, entre las que podemos destacar:

• Describir la correcta progresión del catéter al territorio central sin la presencia de bucles o acodamientos.
• Identificar la posible malposición o desviaciones por venas secundarias.
• Reconocer y asegurar la correcta posición de la punta del catéter en el mismo momento de la técnica respetando las medidas de esterilidad del proceso.
• Valorar las posibles variaciones de la punta del catéter durante los movimientos de la extremidad puncionada.
• Identificar la punta del catéter en posiciones de pared con el vaso.
• Evaluar el correcto flujo del vaso posterior a la implantación del catéter.

Dificultades para la utilización de la ecografía en neonatos:

El desarrollo de la técnica ecoguiada en el paciente neonatal conlleva intrínsecamente ciertas dificultades propias de las características de los pacientes, así como el desarrollo de las habilidades necesarias a través de una formación específica.

Peculiaridades del paciente neonatal

En el ámbito neonatal podemos disponer de un amplio abanico de pesos y tamaños, así como unas características muy diferentes entre los diferentes pacientes. Las condiciones de peso y tamaño están relacionadas íntimamente con el diámetro de los diferentes vasos, aunque los neonatos pretérmino con menor peso guardan una relación de diámetros grandes para su peso. Estos calibres pueden suponer uno de los principales retos en el paciente neonatal ya que podemos encontrar diámetros de entre 1.5mm y 3.5mm para los accesos centrales y para los accesos periféricos calibres <1mm y 2.8mm. Las siguientes características se verán acentuadas cuanto menor sea el peso del neonato:

• Estructuras de menor calibre.
• Vasos más superficiales.
• Limitado espacio subcutáneo.
• Estructuras musculares laxas.
• Elasticidad y colapso de los vasos con mayor facilidad, incluso de los vasos arteriales.
• Espacio limitado para desarrollar la exploración ecográfica y la técnica de punción.
• Nula colaboración del paciente.

Características técnicas del ecógrafo

El ecógrafo de acceso vascular debe ser una herramienta versátil y sencilla que permita ser usada en las condiciones presentes en las unidades de cuidados intensivos, adaptándose a los espacios de trabajo como pueden ser las cunas térmicas o incubadoras, y disponer de pantallas amplias que permitan visualizar las estructuras con buena definición. Por lo que respecta a las características de estos equipos, su uso en pacientes neonatales supone un desempeño en sus límites tecnológicos:

• Profundidad de exploración menor de 1 cm.
• Optimización de la resolución en tejidos más superficiales.
• Exploración en modo 2D y disponibilidad de modos Doppler color y Doppler pulsado.
• Sondas lineales de >10-14mHz.
• Sondas con la ventana de menor tamaño posible y de peso reducido.

Formación del operador

La destreza del operador es uno de los factores determinantes que influye en la obtención de unos resultados satisfactorios en el paciente neonatal. A diferencia de los programas de formación diseñados para la capacitación de operadores en canalización ecoguiada del paciente adulto, en el neonato se debe lograr una formación teórica y práctica específica con un suporte de tutorización durante todo el proceso que garantice el desarrollo de las habilidades necesarias garantizando la seguridad del proceso.

Algunas de estas dificultades son:

• Se requieren simuladores específicos de calibres neonatales.
• Precisan del desarrollo de una técnica más precisa con un seguimiento dinámico de la punta del introductor.
• La curva de aprendizaje es más lenta.
• Precisan mayor número de casos prácticos para desarrollar las habilidades prácticas.
• La disponibilidad de pacientes es menor.
• Se necesita un soporte de tutorización.
• Presencia limitada de centros que dispongan de equipos entrenados en el acceso vascular ecoguiado.

Como has podido observas las ventajas que ofrece el ecógrafo en el paciente neonatal son mucho mayores que las dificultades encontradas. Además, estas últimas, son, fácilmente, superables siempre y cuando se adquiera la formación y experiencia adecuadas. No dudes en ampliar tus conocimientos para ofrecer al paciente neonatal la mejor atención posible.

Revisión bibliográfica

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