Las rampas son uno de los dispositivos más empleados en la práctica diaria en pacientes que precisan varios tratamientos al mismo tiempo. No obstante, su uso se asocia con riesgos como infección, falta de control sobre la infusión, interacción entre los diferentes fármacos y cracking. ¿Cuál es la alternativa a estos dispositivos?
¿QUÉ ENCONTRARÁS EN ESTE ARTÍCULO?
- Catéter periférico corto
- Tratamiento IV en urgencias
- Rampas
- Infección
- Falta de control sobre la infusión
- Interacción entre los diferentes fármacos
- Cracking
- Flebitis mecánica
- Alargaderas bifurcadas y trifurcadas. La alternativa a las rampas.
¿Quieres conocer todos estos riesgos y cómo reducir su incidencia? Permanece en esta página y lee la entrada completa.
El proyecto Flebitis Zero no recomienda sustituir los catéteres periféricos de forma sistemática, pero… ¿Por qué no siempre se cumple?
Cada nueva punción puede deteriorar el capital venoso del paciente, por ello, debemos intentar reducirlas en la medida de lo posible.
Son muchas las razones por las que podemos llegar a colocar más vías de las recomendadas, una línea que se complica, un tratamiento que se alarga o la sobrecarga de trabajo son algunas de las circunstancias que pueden hacer que haya que realizar una nueva punción.
No obstante, hay veces que podemos evitarlo. En este artículo hablaremos de la infusión de múltiples fármacos IV por vía periferia, concretamente a través del catéter corto y porqué las rampas pueden suponer un problema para la salud del paciente y aumentar los reemplazos de este.
Catéter periférico corto
La inserción de catéteres periféricos cortos, el procedimiento invasivo más común en los hospitales de todo el mundo está relacionado con una variedad de complicaciones y una inaceptable tasa de fracaso de entre el 35% y el 50%, incluso en las mejores manos.
La anterior cita está extraída de un artículo de mayo/junio de 2015 publicado en la revista “Journal of Infusion Nursing”.
El acceso vascular es una de las prioridades más importantes a la hora de atender a la mayoría de los pacientes hospitalarios, más aún ante una emergencia hospitalaria.
El catéter periférico corto es el de elección en caso de urgencia inmediata por eso su uso es muy habitual en las salas de urgencias.
Tratamiento IV en urgencias
El servicio de urgencias es quién se encarga de clasificar a los pacientes y trasladarlos al servicio más idóneo para su patología. Por ello, cuando el paciente ingresa en urgencias, para la elección del tipo de acceso vascular, debemos tener en cuenta tanto los tratamientos que se administrarán al paciente en esta área del hospital como a posteriori.
Con respecto a los tratamientos más habituales de urgencias, encontramos:
- Fluidoterapia: para mantener o restaurar el volumen y la composición de los fluidos corporales.
- Administración de medicación: siendo los más frecuentes los analgésicos / sedantes para aliviar el dolor.
Dependiendo del tipo de tratamiento, la infusión puede realizarse mediante:
- Inyección directa
- Infusión por gravedad
En ambos casos, habitualmente nos encontramos con llaves de tres pasos o rampas en el recorrido.
Rampas
Las rampas son uno de los dispositivos más empleados en la práctica diaria en pacientes que precisan varios tratamientos al mismo tiempo.
Estos dispositivos, equipados con llaves de tres pasos, permiten al profesional tener un acceso casi ilimitado al torrente sanguíneo del paciente.
Se trata de un dispositivo económico que a corto plazo puede parecer una buena opción, no obstante, lleva asociados diferentes problemas que pueden repercutir en la salud del paciente. Además, muchos de los pacientes que ingresan en urgencias llevarán tratamientos de media y larga duración al pasar a otros servicios del hospital, con lo que se pueden incrementar estos riesgos.
A continuación, veremos diferentes complicaciones que podemos encontrarnos en el uso de rampas y llaves de tres pasos y cómo estos dispositivos pueden aumentar la tasa de:
- Infección.
- Precipitación del fluido administrado.
- Interacción entre fármacos
- Cracking.
Lógicamente cuando esto sucede, los costes hospitalarios aumentan, entonces… ¿Realmente es más económico el uso de llaves de tres pasos o rampas?
Infección
Tal y como hemos comentado, las rampas, son dispositivos equipados con varias llaves de tres pasos. Por lo cual, muchos de los riesgos son comunes entre ambos equipos de infusión.
La infección es uno de los principales problemas con los que se encuentran los profesionales al utilizar ambos dispositivos.
El diseño de las llaves de tres pasos impide procedimientos de desinfección adecuados y, los tapones con los que cuentan no siempre permanecen perfectamente cerrados.
Las recomendaciones para la práctica clínica de la CDC del 2011 cuentan con un apartado específico acerca de los conectores sin agujas, donde se hace referencia a las llaves de tres pasos:
Las llaves de 3 pasos utilizadas para la inyección de medicamentos, la administración de infusiones intravenosas y la recogida de muestras de sangre representan una puerta potencial de entrada de microorganismos en los catéteres de acceso vascular y en los fluidos intravenosos.
¿Por qué se les considera una puerta potencia de entrada de microorganismos?
Las llaves de tres pasos y, por tanto, las rampas, no permiten una desinfección adecuada por lo que el riesgo de infección del torrente sanguíneo es elevado.
Además, por su diseño, requieren diversas manipulaciones como gestión de tapones, con el consiguiente riesgo de desconexiones accidentales que pueden dejar el sistema abierto.
Esto repercute también en costes, ya que la manipulación frecuente del dispositivo se traduce en mayor tiempo de enfermería y, además, en caso de producirse infección, la estancia del paciente se prolongará.
Falta de control sobre tiempo y volumen de llegada al paciente
La infusión de drogas críticas, como inótropos y vasopresores, o aquellas que deben ser infundidas a bajos volúmenes, como sucede al tratar a recién nacidos o niños, requiere un análisis preciso de todo el sistema de infusión. 1
El volumen interno del catéter, así como, de todos los kits de prolongación, rampas o alargaderas de varias vías, influye en la dinámica de fluidos. 1
Los sistemas de rampas son dispositivos con un alto volumen muerto, por lo cual es difícil conocer con exactitud el tiempo y volumen de llegada del fármaco al torrente sanguíneo del paciente.
Si esto ya es un problema en llaves de tres pasos, en las rampas se ve incrementado, ya que; aunque, las rampas permiten que múltiples infusiones se conecten a un solo puerto, al hacerlo, agregan volumen muerto. 6
Este volumen muerto puede retrasar o precipitar la infusión2,6, incluso llegando a producirse interacción entre los diferentes fármacos.
Al conectar varias infusiones intravenosas en estos dispositivos, debido al volumen muerto, cualquiera de los fluidos infundidos puede cambiar 2:
- Tasa de flujo total.
- Concentración de cada una de las sustancias.
Estas modificaciones pueden tener efectos impredecibles para el paciente. Además, a medida que se conectan más infusiones, aumenta la complejidad y probabilidad de que estos cambios se produzcan.
Repercusión volumen muerto en la dinámica de fluidos
Para poder entender cómo funciona la dinámica de fluidos en estas situaciones, podemos observar el siguiente ejemplo, donde se muestra la repercusión del volumen muerto de una pieza en Y.
En la imagen anterior se puede observar la infusión de un medicamento, norepinefrina, y solución salina normal. A pesar de que cada uno está controlado individualmente por una bomba de infusión y tiene su propio tubo, están conectados al mismo catéter intravenoso a través de un conector en Y, compartiendo un espacio común.2
Sabiendo que el volumen de los tubos compartidos, incluido el catéter, es de aproximadamente 2 ml., la tasa de flujo combinada de norepinefrina y solución salina normal es de 56 ml/h. 2
Si la solución salina normal se detiene repentinamente, la velocidad de flujo, de una mezcla residual de ambas infusiones, se reduciría a solo 6 ml/h. 2
Al ser la velocidad de flujo de la solución salina normal superior, la mayor parte de líquido que se encuentre en el espacio común pertenecerá a este fluido hidratante. Si la norepinefrina continúa infundiéndose a 6 ml/h, la bomba de norepinefrina tardaría aproximadamente 20 minutos en empujar el líquido restante en el espacio compartido antes de que la tasa de flujo deseada de norepinefrina llegue al paciente de nuevo de manera constante. 2
Una vez que el sistema ha sido estabilizado, se reinicia la solución salina normal a 50 ml/h. produciéndose el fenómeno contrario. Con aproximadamente 2 ml de norepinefrina se ocuparía el espacio común del tubo y se administraría en solo 2,14 minutos en lugar de los 20 minutos. Si bien el volumen de este bolo involuntario es pequeño, la tasa de flujo es casi 10 veces más rápida debido a este cambio. 2
En el anterior ejemplo hemos observado una situación simple: un medicamento, solución salina y conector en Y. No obstante, en la práctica diaria, muchos pacientes precisan un alto número de infusiones, siendo complicado predecir estos desajustes. 2
Muchos de los fármacos que deben de infundir las enfermeras precisan de gran precisión y exactitud, por lo que disponer de dispositivos con bajo volumen muerto les permitirá un mayor control sobre la infusión.
Incompatibilidad
Como hemos comentado, muchos pacientes precisan de varios fármacos y fluidos administrados al mismo tiempo, de ahí la necesidad de este tipo de dispositivos de administración intravenosa.
Pero, además, estos tratamientos pueden presentar incompatibilidad entre ellos, por lo que, una vez más, la solución es contar con dispositivos que cuenten con el menor espacio común posible entre las líneas, evitando, de esta forma, la interacción entre las diferentes soluciones.
Cracking
Otro aspecto que es necesario tener en cuenta, es la interacción entre los fármacos o fluidos y el material de fabricación de las rampas. 3,4
Cuando un plástico se expone a un ambiente químico, el material puede sufrir numerosos cambios como: degradado, disolución o perdidas de propiedades como la opacidad o el color. 5
Si el plástico está bajo tensión, también puede experimentar un agrietamiento por tensión ambiental, es decir, cuarteamiento o rotura al exponerse a sustancias químicas agresivas. Esta es una de las grandes preocupaciones al utilizar plásticos en dispositivos médicos, como sucede en las llaves de paso y rampas. 5
Entre los fármacos que pueden provocar roturas en estos dispositivos encontramos, por ejemplo, el Propofol, la solución por excelencia en la Terapia Total Intravenosa (TIVA), o los lípidos.3,4
¿Quieres saber más sobre la Terapia Total Intravenosa (TIVA)? No te pierdas este artículo:
Este efecto también se produce con algunos desinfectantes, ya que cada vez se utilizan soluciones más agresivas buscando reducir las infecciones adquiridas en los hospitales. 7
Flebitis mecánica
La flebitis mecánica se produce cuando el continuo contacto del catéter con las capas íntimas de la vena provoca su inflamación.
¿Quieres saber cómo evitar la flebitis? No te pierdas este artículo:
Anteriormente hablábamos de otro de los riesgos habituales de las rampas, el “cracking”, cuando este se produce, los productos derivados del mismo, pueden ocasionar inflamación del endotelio, provocando flebitis y su consecuente proceso obstructivo de la vía, así como el efecto que pueden tener los productos resultantes de la interacción no deseada de los fármacos que se encuentran en el espacio común.
La flebitis, no es un riesgo especifico de las rampas, pero siempre que sea posible, se recomienda utilizar dispositivos que permitan realizar la infusión lo más lejos posible de la piel del paciente y las rampas tienen una alternativa que nos ayuda reducir la incidencia de esta complicación.
Alargaderas bifurcadas y trifurcadas. La alternativa a las rampas.
Como hemos comentado, los cuatro riesgos más importantes que nos encontramos al utilizar las rampas son infección, falta de control sobre la infusión, interacción entre los diferentes fármacos y cracking. Además, la probabilidad de flebitis mecánica aumenta a medida que el punto de infusión se acerca a la piel del paciente.
Comenzando por el primero, la CDC recomienda utilizar sistemas cerrados sin aguja para prevenir la infección del torrente sanguíneo de los pacientes.
El acceso a las alargaderas bifurcadas y trifurcadas se realiza mediante sistemas cerrados sin aguja, además estos son fácilmente desinfectables y precisan de una menor manipulación que las rampas. Por tanto, utilizando estos dispositivos, no solamente se reduce este riesgo, sino que, además, se ahorra tiempo de enfermería.
Con respecto a la falta de control sobre la infusión, esto se produce por el gran volumen muerto y común que tienen las rampas, por ello contar con dispositivos que lo reduzcan, ayudará al profesional a conocer de forma más exacta el tiempo y el volumen de llegada de los fluidos.
Para un mayor control sobre el flujo se recomienda la utilización de válvulas de antirretorno equipadas en los dispositivos de prolongación. Esto impedirá el reflujo de medicamentos en la línea principal haciendo posible conocer el flujo específico que recibe el paciente.
Una vez más, el volumen muerto tiene incidencia en la probabilidad de interacción entre los diferentes fármacos, por lo que contar con alargaderas bifurcadas o trifurcadas reducirá esta problemática notablemente.
Con respecto al cracking, como hemos visto, las rampas pueden sufrir agrietamientos o roturas con algunos fármacos o desinfectantes, por lo cual se recomienda utilizar dispositivos resistentes a los mismos, como son las alargaderas bifurcadas o trifurcadas.
Además, al encontrarse el punto de punción más alejado de la piel del paciente se reduce notablemente la flebitis mecánica, una complicación importante que puede poner en riesgo el capital venoso del paciente.
Cualquier procedimiento tiene asociados riesgos, más o menos evitables, en este caso, sustituir las rampas por prolongadores equipados de válvulas antirretorno proporcionará un mayor control sobre el tratamiento, reduciendo riesgos y ahorrando costes.
Bibliografía
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- Bailey LC, Tang KT, Rogozinski BA. (1991) Effect of syringe filter and i.v. administration set on delivery of propofol emulsion. Am J Hosp Pharm. 1991;48(12):2627-2630.
- Suresh, Varun. (2019). Propofol-compatible plastics or plastic-compatible propofol?. Archives of Medicine and Health Sciences. 7. 321. 10.4103/amhs.amhs_101_19.
- Moskala, Eric J., Jones, Melanie. (1998). Evaluating Environmental Stress Cracking of Medical Plastics. MD+DI
- Lovich MA, Wakim MG, Wei A, Parker MJ, Maslov MY, Pezone MJ, Tsukada H, Peterfreund RA. Drug infusion system manifold dead-volume impacts the delivery response time to changes in infused medication doses in vitro and also in vivo in anesthetized swine. Anesth Analg. 2013 Dec;117(6):1313-8. doi: 10.1213/ANE.0b013e3182a76f3b. PMID: 24257380.
- Solvay. Medical Plastic Failure: Why It Happens and What OEMs Can Do About It. Página web de Solvay.
Buenos días , soy del estado de Tabasco, trabajo en el hospital Juan Graham en el área de clínica de catéter tendrá algún vídeo de la técnica correcta de los optopus 1 para antes de su instalacion y su retiro ya que se empezarán a utilizar para los periféricos en esta institución ojalá me puedan apoyar
Importante información pero en la unidad donde trabajo se utizan llaves . En un dispositivo vascular central lque se debe utilizar alaraderas o llaves ya que se manejan muchas infusiones