El objetivo de este artículo es presentar un nuevo protocolo de inserción para el PICC-Port, denominado «Inserción segura del PICC-Port (puerto SIP)».

En los últimos años se ha ido implantando un nuevo tipo de port braquial, el catéter PICC-PORT. Este nuevo dispositivo de acceso vascular lleva consigo una inserción segura y sin complicaciones inmediatas.

En este resumen del estudio “A GAVeCeLT bundle for PICC-port insertion: The SIP-Port protocol” expondremos un paquete de medidas de inserción segura desarrollado por GAVeCeLT para estos nuevos catéteres.

EVOLUCIÓN DE LOS DAV

En los 80, las inserciones de puertos torácicos eran invasivas y estaban ligadas a complicaciones inmediatas y tardías más graves que con los sistemas actuales.

Con el paso de los años, en la década 90; empiezan a implantarse nuevos sistemas situados en el brazo bajo el nombre de port braquial.

Sin embargo, las limitaciones de este dispositivo provocaron la llegada de nuevos sistemas. Sus limitaciones residían principalmente en el alto riesgo de acodamiento y oclusión del sistema, la invasividad que conllevaba su técnica de inserción y otras complicaciones como la flebitis o la trombosis.

Con el paso del tiempo se observó que estos nuevos DAV, tenían tasas más altas de problemáticas que los torácicos usados en los 80, los cuales se siguen empleando a día de hoy con técnicas de inserción menos invasivas y uso de tecnología que los convierten accesos seguros.

Las siguientes evoluciones de estos dispositivos, nos han llevado hasta día de hoy con un nuevo acceso vascular, el PICC-Port.

Este nuevo puerto se inserta de acuerdo con:

Las metodologías actualmente adoptadas para los catéteres centrales de inserción periférica (PICC): evaluación ecográfica, calibre apropiado; punción venosa guiada por ultrasonido mediante kits de microintroductores; inserción de un catéter de pequeño calibre (5 Fr) utilizando la técnica de Seldinger modificada; evaluación intraprocedimiento de la ubicación de la punta del catéter (preferiblemente mediante ECG intracavitario o ecocardiografía); creación del bolsillo para el depósito por encima del músculo bíceps.

LOS 8 PASOS DEL PROTOCOLO SIP

1. Evaluación previa al procedimiento: se debe realizar una adecuada evaluación antes de insertar el port, evaluando el estado del capital venoso del paciente mediante ecografía. El método utilizado será el de Evaluación Rápida de las Venas (RaPeVa), llevando a cabo una evaluación ecográfica sistemática de las venas del brazo y las estructuras adyacentes, para poder escoger con precisión la mejor vena y sitio de punción para la inserción del catéter.

Los 7 pasos de los que conta el método RaPeVa son los siguientes:

2. Técnica aséptica adecuada: el lavado de manos quirúrgico antes y después de la exploración, la inserción y de la cura y manipulación es necesario para evitar complicaciones, siendo esta técnica la medida de prevención de infecciones más eficaz y económica.

Además, el uso de gorro, mascarilla, guantes y bata estéril por parte del operador y todos los que se encuentren a menos de 1m es otra de las medidas importantes de barrera.

Otra de ellas, es el uso de un campo estéril que cubra al paciente al 80%.

La sonda ecográfica debe quedar totalmente cubierta.

Finalmente, se debe realizar una higiene de manos con gel hidroalcohólico previa a la inserción del dispositivo, así como desinfectar la zona de inserción del brazo con clorhexidina al 2%.

En resumen, para poder realizar la técnica de inserción debemos mantener un espacio y materiales estériles.

3. Elección del tamaño de la vena y opciones de tunelización: hay que tener en cuenta el diámetro de la vena, en caso de que no encontremos una vena de calibre adecuado respetando la proporción de 1/3 habrá que estudiar la posibilidad de tunelizar y mantener así una relación ideal catéter-vena.

La decisión para la tunelización del catéter dependerá de donde se encuentre la vena idónea para ser tunelizada en la zona verde del brazo.

4. Identificación del nervio mediano y arteria braquial: dicha identificación ecográfica de estructuras requerirá de un instrumental adecuado para ello.

La visualización mediante ecografía en eje corto o transversal nos permite una panorámica de las diferentes estructuras adyacentes a la vena de manera que podamos identificar las estructuras que no deben ser dañadas, como son la arteria y el nervio mediano.

Ambas estructuras se encuentran en el llamado paquete braquial, también conocido como “cabeza de Mickey Mouse”.

• Arteria: estructura anecoica circular y con latido, que no colapsa ante la presión de la sonda y pulsa.
• Nervio: imagen isoecoica, forma redondeada

5. Venopunción guiada por ultrasonidos: punción y canulación guiada por ultrasonido de una vena profunda del brazo, adoptando el abordaje de eje corto o fuera del plano, utilizando siempre un kit de microintroductor.

La canalización se debe hacer mediante la Técnica Seldinger Modificada y se recomienda altamente el uso de un kit de microintroducción compuesto por:

• Aguja ecogénica de 21 G
• Guía con punta de nitinol de 0,018″
• Microintroductor/dilatador (5,5 Fr) d longitud 5-7 cm para reducir el trauma.

6. Navegación de la punta basada en ultrasonidos: es necesaria la evaluación de la dirección correcta de la guía del catéter mediante ecografía.

La navegación de punta con ecografía ha demostrado ser más segura, más fácil, más ampliamente y menos costosa que la fluoroscopia o la técnica electromagnética.

Esta técnica no es necesaria en caso de que se verifique rápidamente la posición de la punta, por ejemplo, mediante electrocardiografía intracavitaria, la navegación de la punta puede ser redundante y requerir mucho tiempo.

El uso del ultrasonido para la localización de la punta de catéter mediante el método Bubble test, realizado con una sonda convexa que colocada en el esternón o en el costado permite ver las cavidades del corazón y, mediante la inyección de suero, ver la presencia de burbujas del mismo en la aurícula derecha en un tiempo inferior a 1 segundo, y esto nos indica que el dispositivo está bien situado.

7. Evaluación intraprocedimiento de la ubicación de la punta: la ubicación central de la punta del catéter debe evaluarse durante el procedimiento de inserción, para ello deberá usarse el método ECG intracavitario.

Una correcta colocación de la punta reduce de forma significativa el riesgo de arritmias, malfuncionamiento del catéter, formación de vaina, trombosis, la identificación intraoperatoria (en lugar de tras la inserción, evita costes y riesgos asociados a la necesidad de reposicionar el PICC cuya punta no se ha ubicado correctamente.

El método ECG intracavitario es un sistema económico, barato, eficaz simple, fácil y seguro utilizado para poder comprobar la posición central de la punta del PICC durante su inserción, es decir, se trata de un método intraprocedimiento.

Tiene su base en las variaciones que experimenta la amplitud de la onda P, la cual representa la despolarización sincronizada de la aurícula derecha, en el trazado del ECG a medida que el catéter va progresando; cuando la punta se encuentra en la posición correcta, es decir la unión cavo-auricular la onda P llega a su máxima amplitud, al entrar en auricular se vuelve bifásica, y totalmente negativa la llegar a la cava inferior.

En el mercado existe un monitor especifico que realiza esta medida y por tanto puede utilizarse en el caso de estos pacientes. Además de que se puede comprobar con el método de ECG modificado, el cual permite la visualización de la punta.

En el caso del uso de ECG como sistema de monitorización de la punta intraprocedimiento, no sería necesaria la realización del Bubble-test, debido a que es una técnica que complementa la electrocardiografía intracavitaria y en situaciones en las que la electrocardiografía no es aplicable, el Bubble-test puede ser una herramienta invaluable.

8. Colocación adecuada del reservorio: creación del bolsillo subcutáneo por encima del bíceps para su colocación, el tamaño de este bolsillo debe escogerse de forma adecuada en función del tamaño del brazo del paciente.

La creación de dicho bolsillo subcutáneo es importante para prevenir la migración en el tejido circundante e impidiendo su movimiento no deseado, manteniendo así la posición correcta del dispositivo y asegurar su funcionamiento. Este bolsillo proporciona un espacio específico y fijo para el dispositivo, lo que contribuye a su estabilidad y evita que se desplace.

La creación de este facilita el acceso al dispositivo cuando se requieren ajustes o reemplazo. Los profesionales pueden llegar al dispositivo de manera más sencilla y realizar las intervenciones necesarias.

Con la creación de un entorno controlado para el dispositivo, se reduce el riesgo de complicaciones asociadas con su ubicación, como infecciones o irritaciones en el lugar de la implantación. Un bolsillo bien formado permite una cicatrización adecuada y reduce la posibilidad de roces con la ropa u otros tejidos.

Comodidad para el paciente: Al ubicar el dispositivo en un bolsillo subcutáneo, se minimiza la posibilidad de molestias para el paciente. Además, esta ubicación estratégica puede ayudar a mejorar la calidad de vida del paciente con el dispositivo implantado.

Tras la colocación del reservorio en el interior del bolsillo, este se conectará al catéter y se comprobará su funcionamiento accediendo al dispositivo mediante una aguja de Huber.

Es importante dejar 2cm extra al catéter porque 1cm se utilizará para la conexión del reservorio y el consiguiente por un desplazamiento de la punta.

CONCLUSIONES

Los PICC-Port se consideran actualmente una alternativa segura y rentable a los puertos torácicos.

Un protocolo de inserción como el propuesto anteriormente, que consiste en un conjunto de estrategias basadas en evidencia, puede facilitar la idoneidad de las maniobras y proteger al paciente de complicaciones relacionadas con la inserción.

La correcta implantación del puerto PICC respetando todas estas estrategias permite el uso inmediato del dispositivo.

El uso de un paquete de inserción estandarizado ahorra tiempo y recursos, mejora la seguridad y garantiza la rentabilidad.

Una adopción sistemática y consistente de las ocho recomendaciones del protocolo SIP-Port puede mejorar el desempeño del médico y al mismo tiempo proporcionar una herramienta educativa útil y basada en evidencia para enseñar los fundamentos de la inserción del PICC-Port.

BIBLIOGRAFÍA

Brescia, F., Annetta, M. G., Pinelli, F., & Pittiruti, M. (2023). A GAVECELT bundle for PICC-Port insertion: the SIP-Port Protocol. The Journal of Vascular Access. https://doi.org/10.1177/11297298231209521