Aunque siempre ha existido (y existe) la preocupación por mejorar la seguridad del paciente en el entorno sanitario, el informe “To err is Human: Building a safer health system”, publicado en 1999 por el Committee on Quality of Health Care in American del Institute of Medicine, pone en evidencia un grave problema de la estructura sanitaria: la escasa preocupación por una cultura de la seguridad para el paciente1,2.
El estudio recogía que los errores en la asistencia de los servicios sanitarios americanos habrían causado la muerte de entre 48 y 98 mil pacientes. Lo que se traducía en un aumento de 8,8 millones de dólares, en términos de morbi-mortalidad y aumento de las estancias hospitalarias2.
Hacia la cultura de seguridad
La necesidad de implantar herramientas y estrategias para mejorar la seguridad del paciente en general, y crear una cultura de seguridad empieza a tomar tal importancia que en 2004 la Organización Mundial de la Salud pone en marcha la “Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente” anunciando un conjunto de pautas para reducir el número de complicaciones que sufren los pacientes durante la actuación médica.
Así, comienzan a surgir, en los países con los mejores y más fuertes sistemas sanitarios., comités de seguridad y sociedades científicas dedicadas a la seguridad en los pacientes1.
En España, El Ministerio de sanidad desarrolló un plan estratégico para la seguridad del paciente que incluye como metas3:
- Promover y desarrollar el conocimiento y cultura de seguridad del paciente entre los profesionales sanitarios en cualquier nivel de atención sanitaria
- Diseñar y establecer sistemas de comunicación de incidencias relacionadas con la seguridad en el paciente
- Promover la implementación de prácticas seguras en los centros sanitarios del Sistema Nacional de Salud (SNS)
- Facilitar la participación de pacientes y ciudadanos
Sin embargo, su implementación aún está poco desarrolla de algunos ámbitos sanitarios como la neonatología2.
Seguridad del paciente neonatal
La cultura de la seguridad se convierte en un tema más delicado y complejo cuando se analiza cuidados altamente especializados como en las unidades de cuidados intensivos neonatales4.
Los recién nacidos son los pacientes más indefensos asistidos en todo hospital, sobre todo los de muy bajo peso al nacer ingresados en las UCIN. Estos pacientes son vulnerables debido a su desarrollo orgánico, funcional e inmunológico inmaduro. Los neonatos hospitalizados son, generalmente, inestables tiene una dependencia absoluta del personal asistencial y no poseen la capacidad de alertar a sus cuidadores de que algo va mal3,4.
La UCIN son uno de los servicios más expuestos a la comisión de errores en el tratamiento. Esto se debe al complejo sistema de procesos tecnológicos y a las múltiples intervenciones humanas, que, si bien tienen acciones positivas en su supervivencia, también aumentan los riesgos de cometer practicas inseguras para la ocurrencia de eventos adversos4,6. Se calcula que un prematuro puede llegar a ser “tocado” unas 200 veces en 24 horas.
La tasa de errores no varía significativamente entre la asistencia de pacientes adultos y la observado en niños, empero las consecuencias de estos fallos son peores en los recién nacidos. Existen estudios que demuestran que los neonatos tienen un mayor índice de mortalidad debido a errores1.
Algunas investigaciones apuntan a que las tasas de errores derivados de la asistencia sanitaria en este grupo de pacientes se encuentran alrededor del 10-15% de los ingresos2.
Los incidentes más comunes en la atención neonatal están provocados por el manejo incorrecto de medicamentos, la aparición de infecciones provocadas por la asistencia sanitaria o, bien, se derivan de intervenciones asistenciales. A continuación, describimos detalladamente los errores más comunes y cómo manejarlos.
Incidencias comunes en las UCIN
Errores en la medicación
Son los errores más frecuentes descritos en las UCIN. Se supone que los errores de medicación son 8 veces más habituales en este servicio que en las unidades de adultos hospitalizados6. Los recién nacidos, especialmente los prematuros muy pequeños, durante sus primeros días, recibe una gran cantidad de medicamentos, de forma simultánea, en sus primeros días de vida1.
En la etapa neonatal los protocolos de administración de fármacos difieren de otras edades. El recién nacido presenta especialidades farmacéuticas adecuadas a sus necesidades y a diferencias fisiológicas por ser una un grupo no homogéneo y cambiante que requiere de pautas variables en función de su peso, edad gestacional y días de vida5.
El error más habitual se da en la prescripción del fármaco. Supone el 70% de todos los errores de medicación. Si estos errores no son identificados antes de infundir el medicamento al paciente pueden tener consecuencias graves o incluso provocar su muerte.
Recuerda: Es importante prestar atención en la prescripción de fármacos potencialmente peligrosos y con efectos adversos graves. La insulina, adrenalina, indometacina y heparina por vía intravenosa son los medicamentos de son frecuente en neonatos más peligrosos. Un error en la dosis puede provocar la muerte del paciente.
Uno de los problemas más habituales en la prescripción es el cálculo de la dosis, sobre todo cuando se indican fármacos en dosis inferiores a 1mg/kg. La precisión de la dosis a administrar es fundamental ya que puede comprometer gravemente la salud del paciente. La elección de la vía, la frecuencia en la administración e incluso el desconocimiento por parte del profesional sanitario de la droga a infundir aumenta la inseguridad en la asistencia de los pacientes1.
La administración es otro de los momentos claves en la vigilancia de la seguridad del recién nacido. Una vez superado los errores de conexión entre sistemas de administración no relacionados con la aplicación de la norma ISO 80369 queda por resolver el trabajo que, en ocasiones, enfermería debe realizar en cuanto a la preparación y fraccionamiento de los fármacos por la inexistencias de presentaciones farmacéuticas para neonatos1,2.
Las únicas medicaciones que se suelen preparar en los servicios de farmacia de los hospitales para las UCINs, son las soluciones de nutrición parenteral, por su complejidad, y ciertas preparaciones orales. Este vacío farmacéutico, obliga al uso de medicamentos fuera de indicación en recién nacidos2.
Es habitual, también, observar errores por la confusión de medicamentos que se comercializan con nombres parecidos o presentaciones similares, pero que tienen funciones diferentes o se administran a través de vías distintas. Es esencial guardar de forma correcta los viales, para evitar la equivocación o mezcla de medicamentos potencialmente peligrosos con los de uso común1.
Errores en los procedimientos1
En la UCIN se llevan a cabo, de forma rutinaria, un gran número de procedimientos. Pero, a pesar de su cotidianidad, generan un riesgo evidente en la seguridad del paciente. Uno de los procedimientos más habituales en los que se anotan errores en la práctica es la intubación endotraqueal por la mala ubicación del tubo. Es por ese motivo, por el que, siempre que es posible, las UCIN emplean el uso de técnicas menos invasivas que eviten sufrimiento y complicaciones en el neonato.
Además, es común, que diferentes procedimientos se vean entorpecidos por la falta de formación. La tasa de errores aumenta cuando se produce cambios en la rotación de residentes y becarios, incrementándose el número de infecciones nosocomiales y otras deficiencias en procedimientos invasivos.
Cuanto más complejo es el procedimiento, más escasa la formación, no se cuentan con las guías y el material adecuado para llevarlo a cabo o existe escasez de personal de enfermería, más difícil resulta llevar a cabo el tratamiento con seguridad.
Errores relacionados con las infecciones nosocomiales
Las infecciones nosocomiales son uno de los problemas más graves adquiridos en los centros hospitalarios que se dan a nivel global.
En un estudio sobre infecciones nosocomiales en el ámbito hospitalario realizado en el área neonatal, Gutiérrez et al identificaron que los factores más habituales de la sepsis en recién nacidos eran la ruptura temprana de membrana, el tipo de nacimiento, las infecciones urinarias y vaginales de la madre, la multi invasión con catéteres centrales y arteriales y la multipunción6.
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Las infecciones nosocomiales representan una de las principales preocupaciones en los profesionales sanitarios ya que la prevención y la reducción de estas infecciones podrían reducirse con estrategias simples como el lavado de manos. Sin embargo, para su completa prevención y control se requiere del apoyo institucional mediante la promoción programas, guías, formación, estrategias y seguimiento y seguimiento de estas 1.
Errores en la identificación del paciente
La equivocada identificación del paciente continúa siendo un motivo de error y evento adverso en la práctica asistencias hospitalaria. Esta se asocia con la ocurrencia de múltiples tipologías de errores como los de medicación transfusión, realización de procedimientos invasivos, cirugías…
En las unidades de cuidados intensivos neonatales la incorrecta identificación del paciente suele producirse con menos frecuencia que en otras áreas ya que es una práctica obligatoria que se realiza inmediatamente después del nacimiento del recién nacido1.
No obstante, algunas investigaciones demuestran que las UCIN no están exentas de este tipo de errores. García et al encontraron factores en los servicios de neonatología que dificultan una buena identificación del neonato: errores en la letra, falta de congruencia en los datos, o disonancias entre la tarjeta y la pulsera de identificación.
Errores en la comunicación del equipo
Las barreras en la comunicación en las instituciones médicas suponen un desafía para la seguridad de los pacientes en la asistencia ya que está estrechamente ligada a la ocurrencia de errores1.
En una disciplina compleja, como la medicina, la comunicación es un factor clave para la consecución de una alta calidad en el trabajo. Esta debe ser completa, oportuna, precisa y comprendida entre aquellos que establecen una relación dirigida a las prescripciones que se aplicarán al neonato1,6.
Existen, pues, diferentes obstáculos para implantar la nueva cultura de seguridad para el paciente de forma definitiva en las actividades médicas. Queda un camino largo por recorrer para la creación de un espacio sanitario en el que los errores sean vistos como una oportunidad de aprendizaje y se establezcan sistemas de evaluación fiables que permitan una evaluación continua de los datos.
Sin embargo, son cada vez más los profesionales e instituciones dispuestos a establecer cambios en las rutinas profesionales para ofrecer una asistencia sanitaria de calidad y libre de equivocaciones.
Bibliografía
- Organización Panamericana de la Salud. Centro Latinoamericano de Perinatología, Salud de la Mujer y Reproductiva. Abordaje y la prevención de errores que ocurren en el cuidado de los recién nacidos. Washington, D.C.: OPS; 2018 (Publicación Cientifica CLAP 1606). Disponible en: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/49097/9789275320068-spa.pdf?sequence=5&isAllowed=y
- Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. (2015). Estado de la Seguridad del Paciente Neonatal (pp. 15-42). Disponible en: https://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2015/neonatologia.pdf
- Soria, E. (2012). Cultura de la Seguridad del paciente en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) (pp. 13-35). Córdoba. Disponible en: http://lildbi.fcm.unc.edu.ar/lildbi/tesis/soria_etelvina_del_milagro.pdf
- Viecili, L. (2019). Aprendiendo con los errores: análisis de los incidentes en una unidad de cuidados neonatales. Revisado 4 Septiembre 2020, de https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-11692019000100314&lng=en&nrm=iso&tlng=es
- T. Esqué Ruiz, M.G. Moretones Suñol, J.M. Rodríguez Miguélez, E. Sánchez Ortiz, M. Izco Urroz, M. de Lamo Camino, J. Figueras Aloy. Medication errors in a neonatal unit: One of the main adverse events. Anales de Pediatría (English Edition), Volumen 84, Issue 4, Abril 2016, Pág. 211-217 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1695403315003707
- Sánchez, L. (2012). Seguridad del neonato hospitalizado. Aproximaciones y propuestas (9th ed.). http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665-70632012000200004
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