La American Society of Anesthesiologists (ASA) en su escala para estimar el riesgo que plantea la anestesia, sitúa la cirugía hepática como una de las intervenciones que conlleva mayor riesgo, clasificándola como Asa Clase 3/4 en diferentes parámetros evaluados.

Entre los riesgos señalados por la ASA encontramos la hemorragia, que está considerada una de las principales preocupaciones en pacientes sometidos a este tipo de cirugía.

¿Por qué la cirugía hepática conlleva un riesgo tan alto de hemorragia?

El hígado está formado internamente por una maraña de vasos arteriales, vasos venosos y sinusoidales, lo que unido al elevado flujo sanguíneo hace de la resección hepática una técnica con un alto riesgo de sangrado.

A pesar de las nuevas técnicas y de los avances tecnológicos que se han ido implementando, el volumen de hemorragia intraoperatoria en estas cirugías es de 700 a 1.200 ml, con una tasa de morbilidad postoperatoria del 23% al 46% y un porcentaje de muerte quirúrgica del 4% al 5%. 

Por todo ello, controlar la pérdida de sangre es uno de los retos más importantes a los que se enfrenta el profesional ante una cirugía relacionada con este órgano.

Entre los factores preoperatorios que elevan el riesgo de sangrado encontramos cirrosis o esteatosis hepática, coagulopatía, ascitis, sobrepeso y la proximidad de lesiones a grandes vasos.

¿Cómo reducir el sangrado en la cirugía de hígado?

Dado el alto riesgo de sangrado se han formulado diferentes estrategias clásicas para controlar la pérdida de sangre en pacientes sometidos a cirugía hepática.

Las principales estrategias que se suelen emplear para reducir la pérdida de sangre son:

Aporte de fluidos

Una reducción del aporte de fluidos está relacionada con una menor volemia y la consiguiente disminución de la congestión hepática.

No obstante, una vez finalizada la fase de resección hepática, se aconseja incrementar la fluidoterapia de mantenimiento para reponer el déficit creado durante la intervención, ya sea aumentando el ritmo de infusión o mediante sobrecargas repetidas.

Además, para la infusión de fluidos y dado el alto riesgo de sangrado, es primordial disponer de un adecuado acceso venoso de gran calibre, ya sea periférico o central, con el fin de poder infundir fluidos o hemoderivados a altos flujos.

Para ello, es necesario un sistema que sea capaz de infundirlos a ritmos de infusión elevados y, a ser posible, que lo haga a una temperatura aproximada de 37 ºC.

En el mercado existen diferentes opciones que contemplan escenarios como este, ofreciendo catéteres de acceso venoso central de alto flujo que llegan a aportar hasta 400 ml/min por gravedad.

Monitorización de la respuesta al tratamiento

Es muy importante conocer de forma certera el estado y evolución del paciente. Por ello esta reposición de volumen no debería guiarse únicamente por la presión venosa central (PVC), a pesar de que se ha hablado que mantener una PVC baja, o menor de 5 mmHg, puede ayudar a reducir el sangrado.

¿Por qué es importante mantener una PVC baja?

Los defensores de esta creencia relacionan la presión venosa hepática (PVH) y la PVC, de tal forma que la disminución de una llevaría a la reducción de la otra y minimizaría el riesgo de hemorragia. No obstante, no existe evidencia que demuestre la eficacia de esta premisa.

Monitorización del VVS y VPP

A parte del control de la PVC, ante cualquier terapia de fluidos se aconseja monitorizar también variables de comprobada relación con la respuesta a volumen, como son las variables dinámicas de variación del volumen sistólico (VVS) y variación de la presión de pulso (VPP).

Empleo de vasodilatadores venosos

Una tercera medida que se debe adoptar para disminuir el sangrado consiste en el empleo de vasodilatadores venosos con el objetivo de reducir las presiones venosas que rodean al hígado: portal, hepática y central.

Según esta hipótesis, la reducción de la presión portal menguaría el flujo venoso hepático, con lo que el hígado reaccionaría “exprimiendo” su volumen de reserva y disminuiría la congestión hepática.

Esta disminución del volumen intrahepático y la menor presión hepática favorecerían una menor pérdida de sangre.

Conclusiones

Para el manejo anestésico de una cirugía hepática con menor riesgo de hemorragia asociado es primordial contar con:

• Un acceso vascular de gran calibre con luz de alto flujo para rescate.
• Un sistema de infusión de fluidos a flujos altos.
• Mantener la presión venosa central (PVC) baja.
• Monitorización de variables con estrecha relación con el aporte de volumen, como son la variación del volumen sistólico (VVS) o la variación de la presión de pulso (VPP).

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