La hipotensión durante la anestesia general y neuroaxial sigue siendo una de las problemáticas más habituales a las que se enfrentan los anestesiólogos y debe tratarse rápidamente para evitar estados de hipoperfusión prolongados.
Los medicamentos vasopresores con un inicio breve, una corta duración de acción y respuestas predecibles dependientes de la dosis, como la fenilefrina, son una de las primeras opciones para el tratamiento de pacientes hipotensos.
La fenilefrina es un potente vasoconstrictor que actúa casi exclusivamente mediante la estimulación de los receptores alfa-1-adrenérgicos.
Esta vasoconstricción arterial también va acompañada de vasoconstricción venosa, lo cual proporciona un aumento de la presión sanguínea y bradicardia refleja. A su vez, la potente vasoconstricción arterial proporciona un aumento de las resistencias vasculares sistémicas, lo que resulta en una reducción del gasto cardíaco.
Indicaciones
La fenilefrina intravenosa es un vasopresor de uso común para pacientes con función cardíaca normal que presentan hipotensión secundaria al efecto vasodilatador de medicamentos anestésicos o estados de shock no cardiogénico. Sus indicaciones principales son:
- Aumentar la presión arterial en adultos con hipotensión clínicamente significativa: indicación aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) para el clorhidrato de fenilefrina por vía intravenosa (IV).
- Contrarrestar la hipotensión comúnmente encontrada asociada con la anestesia espinal: se ha demostrado una eficacia del 60% a 70% en pacientes obstétricas y se ha convertido en el vasopresor de elección en este contexto.
- Shock séptico y neurogénico: la fenilefrina se utiliza en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) también para tratar el shock séptico y neurogénico. No obstante, desde la aparición de la “campaña para sobrevivir a la sepsis”, se ha desarrollado un enfoque más estandarizado para el tratamiento de los estados de shock séptico donde se utiliza noradrenalina como vasopresor de elección. Aunque la fenilefrina no se recomienda como tratamiento inicial del shock séptico, sí tiene su aplicación en los casos en los que el paciente tenga arritmias asociadas a la noradrenalina, gasto cardíaco alto conocido con hipotensión, y como terapia de rescate cuando se combinan fármacos inotrópicos y vasopresores cuando se ha administrado vasopresina en dosis bajas y no se logró el objetivo de Presión Arterial Media (PAM).
- Shock neurogénico secundario a una lesión traumática aguda de la médula espinal: debido a que puede producir de manera similar un estado de vasodilatación sistémica, en ocasiones con un gasto cardíaco conservado. Con frecuencia se requieren presiones arteriales medias objetivo más altas (85 a 90 mm Hg) para mantener la perfusión de la médula espinal y reducir la lesión secundaria. Para ello, la fenilefrina es segura en el mantenimiento hemodinámico de estos pacientes.
Efectos adversos
Durante la utilización de Fenilefrina podemos encontrarnos con efectos adversos como trastornos:
- Cardíacos: bradicardia refleja, taquicardia refleja, arritmias cardíacas, dolor anginoso, palpitaciones o parada cardíaca.
- Vasculares: hipertensión, hipotensión o enrojecimiento.
- Del sistema nervioso: dolor de cabeza, hemorragia cerebral, vértigo o desmayo.
- Respiratorios, torácicos y mediastínicos: Disnea o edema pulmonar.
- Gastrointestinales: vómitos o aumento de la salivación.
- Renales y urinarios: dificultad al orinar o retención urinaria.
- De la piel y del tejido subcutáneo: sudoración, hormigueo transitorio o sensación de frío en la piel.
- Del metabolismo y de la nutrición: alteraciones del metabolismo de la glucosa.
- Generales y alteraciones en el lugar de administración: la extravasación de fenilefrina puede causar necrosis tisular.
Práctica clínica
Adultos
- Inyección en bolo intravenoso: La dosis normal es de 50 a 100 microgramos, que puede repetirse hasta que se consiga el efecto deseado. Una dosis en bolo no debería exceder los 100 microgramos.
- Perfusión continua: La dosis inicial es de 25 a 50 microgramos/min. Las dosis se pueden aumentar o reducir para mantener la presión sanguínea sistólica cercana al valor normal. Las dosis de entre 25 y 100 microgramos/min se han determinado como efectivas.
No obstante, el tratamiento debe ser individualizado y ajustar el tratamiento dependiendo de la patología del paciente y su evolución. Así, por ejemplo, en los casos de insuficiencia renal, los pacientes con insuficiencia renal pueden necesitar dosis de fenilefrina más reducidas, en el lado contrario encontramos los casos de cirrosis hepática, en los cuales se puede llegar a precisar dosis superiores.
Claves para un mayor control en la infusión de fenilefrina
SOBREDOSIS
Cuando se produce una sobredosis de fenilefrina podemos encontrarnos con los siguientes síntomas:
- Dolor de cabeza.
- Vómitos.
- Hipertensión.
- Bradicardia refleja.
- Hormigueo en las extremidades.
- Arritmias cardíacas que incluyen extrasístoles ventriculares y taquicardia ventricular.
¿Cómo evitar la sobredosis?
Para un mayor control sobre el flujo que recibe el paciente y el tiempo que tarda el fármaco en llegar al torrente sanguíneo y, de esta forma evitar una sobredosis, se recomienda utilizar válvulas antirretorno, las cuales pueden equiparse en dispositivos de prolongación, reduciendo a su vez la incidencia de flebitis mecánica.
Interacción con otros fármacos
Algunos de los pacientes que precisan fenilefrina, deben recibir otros fármacos durante su tratamiento, por ello, antes de proceder a su infusión es importante tener en cuenta aquellas infusiones que pueden interaccionar entre sí.
La fenilefrina debe usarse con precaución con inhibidores MAO (inhibidores de la monoamina oxidasa) como :
- Selegilina(Eldepryl, Zelapar).
- Fenelzina (Nardil).
- Isocarboxazida (Marplan).
Esto se debe a que la infusión de ambos fármacos puede provocar un aumento de la presión arterial y causar un episodio hipertensivo grave.
Una reacción similar ocurre cuando la fenilefrina se combina con anfetamina y otros medicamentos similares.
Además, también deberemos utilizar con precaución la fenilefrina cuando el paciente esté tomando antidepresivos como :
- Amitriptilina (Elavil, Endep).
- Nortriptilina(Pamelor, Aventyl).
- Doxepina (Sinequan, Adapin).
- Trazodona(Deyrel).
Estos antidepresivos también pueden provocar un aumento de la presión arterial si se usan conjuntamente a la fenilefrina.
¿Cómo evitar la interacción con otros fármacos?
Lo primero será evitar la infusión de soluciones incompatibles entre sí, para ello se recomienda repasar el prospecto del fármaco antes de proceder a su administración.
No obstante, existen dispositivos que pueden aportarnos una mayor seguridad en nuestra infusión:
- Reservar un lumen en exclusiva cuando las infusiones puedan presentar alguna interacción.
- En caso de precisar dispositivos que permitan la infusión de diferentes soluciones al mismo tiempo, optar por prolongadores bifurcados o trifurcados, ya que las rampas o llaves de tres pasos presentan un alto volumen muerto y espacio común entre líneas, aumentando la probabilidad de contacto entre las diferentes soluciones administradas.
Monitorización
La fenilefrina produce un aumento de la presión arterial media (PAM), gasto cardiaco (GC) y volumen sistólico (VS).
Además, debido a su efecto vasoconstrictor y su incidencia en la poscarga, también se debe contar con parámetros como las resistencias vasculares sistémicas (RVS), elastancia arterial (Ea) o elastancia dinámica (PPV/SVV).
Debido al efecto hemodinámico que produce su administración, los parámetros anteriores deberán monitorizarse con el fin de conocer en todo momento la respuesta del paciente al tratamiento y poder ajustar el mismo a las necesidades individuales.
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Bibliografía
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Soy Business Unit Manager de Cuidados Intensivos y Gestión del Dolor y la Vía Aérea.
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