Dans les procédures réalisées sous guidage échographique, il est possible qu’aucune veine idéale ne soit identifiée dans la zone optimale de sortie du cathéter. Lorsque des professionnels de santé sont confrontés au choix entre « la pose immédiate d’un cathéter par nécessité clinique pour le patient » et « l’attente d’éventuelles alternatives », ils peuvent être amenés à poser un cathéter dans une veine particulièrement étroite, voire trop fine par rapport au calibre du dispositif. Néanmoins, des options alternatives existent.
La tunnellisation apparaît alors comme une solution pertinente, mais sa faisabilité et sa sécurité dans le cas des cathéters de type midline peuvent être questionnées. C’est précisément cette problématique que cet article se propose d’aborder.
Définition de la tunnellisation
La tunnellisation consiste à créer un trajet sous‑cutané reliant le point de ponction veineuse au point de sortie cutané du cathéter.
Quand la tunnellisation est‑elle indiquée ?
Selon la méthode ZIM de Dawson, le bras est divisé en trois zones destinées à la pose de cathéters veineux périphériques :
Deux zones non recommandées pour la ponction :
- La zone rouge, située dans le tiers distal du bras : Elle n’est pas recommandée en raison de sa proximité avec le pli du coude, ce qui augmente le risque de phlébite mécanique et de dysfonctionnement du cathéter dans une région mobile.
- La zone jaune, située dans le tiers proximal du bras : Elle est déconseillée du fait de sa proximité avec l’aisselle, augmentant le risque infectieux lié à la transpiration, ainsi que le risque de mobilisation du cathéter en raison des mouvements de l’articulation de l’épaule.
Une zone adaptée à la ponction : la zone verte, située dans le tiers moyen du bras, abrite la veine brachiale. Cette zone se caractérise par un diamètre important et se trouve à distance du nerf médian et des artères.
Indications spécifiques de la tunnellisation
Chez les patients DIVA (Difficult Intravenous Access – accès veineux difficile) lorsque les veines de la zone verte sont épuisées ou inaccessibles, la tunnellisation devient une technique clé pour garantir la pose d’un dispositif intraveineux et assurer la continuité du traitement.
Une autre situation critique justifiant la tunnellisation survient lorsque les veines de la zone verte ne permettent pas de respecter le 33 % Catheter‑to‑Vein Ratio. Dans ce cas, il devient nécessaire d’accéder à une veine de plus gros calibre située dans une autre zone anatomique.
À cet effet, lors de la cartographie vasculaire réalisée selon la méthode RaPeVA, les professionnels de santé identifient la meilleure veine disponible dans la zone jaune (ZIM). Cette stratégie permet les étapes suivantes lors de la procédure de pose :
- Ponction de la veine sélectionnée
- Création d’un tunnel sous‑cutané
- Progression du cathéter à travers le tunnel jusqu’au niveau de la zone verte, correspondant au point de sortie cutané
Le choix d’une veine de gros calibre située dans la zone rouge n’est pas envisageable, car celle‑ci se situerait en aval du point de sortie du cathéter et dans une zone mobile.
Étapes de la technique de tunnellisation
Il existe deux types de tunnellisation : antérograde et rétrograde. Dans le cas des midlines, la technique antérograde est principalement utilisée et comprend les étapes suivantes :
À la fin de la tunnellisation, une colle tissulaire, à base de cyanoacrylate, est appliquée afin de fermer l’incision réalisée au niveau du site de ponction veineuse.
Évolution de la tunnellisation rétrograde pour les midlines
Jusqu’à récemment, la tunnellisation des accès vasculaires, impliquant des segments externes du dispositif, était réservée à certains types de cathéters spécifiques, tels que les cathéters de Hickman ou les cathéters de dialyse (haemodialysis catheter). Toutefois, avec l’évolution des technologies et des techniques d’accès vasculaire, la tunnellisation s’est étendue à d’autres types de cathéters, rendue possible par une expertise spécialisée en accès vasculaire, notamment dans le domaine infirmier.
Dans ce contexte, la tunnellisation est plus fréquemment utilisée avec les PICC, en raison de leur grande polyvalence clinique et de leur longueur supérieure. Bien que la tunnellisation soit techniquement réalisable avec n’importe quel PICC, son indication pour les midlines dépend de leur longueur, car tous les cathéters midline ne sont pas adaptés à cette technique.
Deux études récentes confirment la faisabilité de la tunnellisation des midline et soulignent son rôle essentiel lorsque les options sont limitées dans la zone verte de la méthode ZIM :
Dans une étude de cas publiée par Fabiani et al., la tunnellisation a été réalisée chez une patiente de 60 ans après une chirurgie cardiaque, chez laquelle la veine axillaire constituait la seule option viable pour la cathétérisation. Un cathéter court de 14G a été utilisé pour la procédure de tunnellisation.
« Le cathéter n’a présenté aucune complication, a été utilisé pour des perfusions quotidiennes multiple , ainsi que pour des prélèvements sanguins, et est resté fonctionnel pendant toute la durée du traitement de 50 jours. »
Dans l’étude menée par Giustivi et al., la tunnellisation a été réalisée chez 110 midlines sur 183, afin de respecter le ratio cathéter-veine (CVR), dans des contextes spécifiques tels que les patients pédiatriques, les grands brûlés, les lésions cutanées ou la nécessité d’un cathéter de plus gros calibre (5 ou 6 Fr).
« La technique de tunnellisation antérograde à l’aide d’un canaliseur emoussé (blunt channelizer) avec les midlines est une manœuvre simple, rapide, et considérée comme sécurisée. »
Limites de la tunnellisation
Lors de l’envisagement d’une tunnellisation dans la zone jaune pour une canulation veineuse, plusieurs limitations peuvent être rencontrées :
- Le maintien du ratio cathéter-veine (CVR) adéquat peut s’avérer problématique, même dans les zones où les veines sont généralement plus épaisses
- Des lésions cutanées peuvent empêcher la réussite de la ponction.
- Une thrombose préexistante dans la veine choisie peut constituer un obstacle.
De plus, la technique de tunneling pourrait ne pas être envisageable dans la zone verte si :
- Les affections cutanées, telles que les lésions, les brûlures ou le syndrome MARSI, constituent une contre-indication à cette intervention.
- L’espace disponible est limité pour réaliser le tunneling, ce qui peut être le cas chez les enfants prématurés ou nouveau-nés.
Le non-respect du CVR peut augmenter significativement le risque de complications, car la réduction du débit sanguin due à la taille du cathéter augmente considérablement le risque de thrombose.
La tunnellisation constitue une solution dans les situations complexes où la canulation standard n’est pas recommandée constituant une alternative aux dispositifs d’accès central tels que les ports ou les cathéters Hickman, en particulier pour les patients atteints de maladies chroniques.
Références
- Gupta et al., “Tunneled and routine peripherally inserted central catheters placement in adult and pediatric population: review, technical feasibility, and troubleshooting,” Quant Imaging Med Surg. Apr; 11(4): 1619–1627 – 2021.
- Xiao et al., “Subcutaneous tunneling technique to improve outcomes for patients undergoing chemotherapy with peripherally inserted central catheters: a randomized controlled trial,” J Int Med Res. Apr; 49(4) – 2021.
- Pittiruti, Scoppettuolo, “Manual GAVeCeLT sobre PICCs y midline,” edición Edra – 2016.
- Fabiani et al., “Tunnelling a midline catheter: When the traffic light shifts from yellow to green,” Sage Journals, Volume 19, Issue 6, April – 2018.
- Giustivi et al., “Tunneling technique of PICCs and Midline catheters,” J Vasc Acces, Jul; 23(4): 610-614 – 2022.
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