A importância de uma boa morfologia da forma de onda da pressão arterial
Na nossa prática diária em anestesia e cuidados intensivos, utilizamos continuamente monitores que reproduzem a forma de onda da pressão arterial e medem os seus valores, apresentando ao clínico os dados de pressão sistólica, diastólica e média. No entanto, em 1 em cada 3 doentes, a morfologia reproduzida pelo transdutor de pressão e pelo monitor está incorreta, resultando em diagnósticos imprecisos e potenciais erros terapêuticos.
O erro terapêutico é um dos maiores riscos na prática clínica, e compreender a morfologia correta da forma de onda da pressão arterial e os artefactos que a podem afetar é o primeiro passo para o evitar.
Este artigo resume a palestra do Prof. Stefano Romagnoli no VYHEMDAYS 2025, que nos recorda a importância de uma boa leitura da pressão arterial e a magnitude do problema. Partilha também soluções práticas e claras sobre o que podemos fazer para diagnosticar a distorção da forma de onda e melhorar a sua representação e análise.
Se não tem tempo, resumimos o artigo em 1 minuto
Muitos profissionais confiam nos valores fornecidos pelos monitores sem verificar a qualidade da forma de onda arterial visualizada. No entanto, cerca de 30% das ondas contêm artefactos, levando a erros de diagnóstico e, muitas vezes, a tratamento inadequado.
Selecionar um cateter arterial adequado, utilizar um dispositivo de amortecimento ou usar um filtro eletrónico são três medidas que podem ser tomadas para obter uma forma de onda correta.
PRESSÃO ARTERIAL = DÉBITO CARDÍACO?
Embora seja comum, na prática clínica, utilizar a pressão arterial (especialmente a pressão arterial média) como substituto do débito cardíaco, devemos ser claros: estes parâmetros não têm necessariamente uma correlação clinicamente significativa, pois fluxo e pressão NÃO são a mesma coisa.
As resistências vasculares sistémicas (ou tónus vascular, ou impedância vascular) desempenham um papel fundamental na relação entre pressão e fluxo, modificando a interação entre ambos.
Referimo-nos sempre à medição direta e contínua da pressão arterial com cateter arterial como o padrão‑ouro em doentes cirúrgicos de alto risco. Contudo, mesmo este método está sujeito a artefactos… Porquê?
Pode existir uma resposta dinâmica inadequada no sistema cateter-tubagem-transdutor, levando a que o sinal visualizado seja significativamente influenciado, surgindo os conhecidos fenómenos de sobreamortecimento (over‑damping) e subamortecimento (under‑damping, ou ressonância).
Fig. 1. Os três exemplos de formas de onda.
- No primeiro caso, a interação entre o sistema cardiovascular e o transdutor de pressão é ótima, e a onda reproduzida não é distorcida, permitindo uma medição correta.
- No segundo e terceiro casos, observam-se respetivamente condições de subamortecimento e sobreamortecimento, resultando em distorção da onda e cálculos incorretos da pressão arterial.
Cerca de 30% das ondas arteriais mostram artefactos de subamortecimento (ressonância)
Gostaria de me focar na ressonância, pois é mais difícil de identificar do que o sobreamortecimento. Devemos ter presente um número marcante:
Os artefactos de ressonância afetam cerca de 30% dos nossos doentes no bloco operatório ou nos cuidados intensivos.
Isto significa que 3 em cada 10 doentes podem estar sujeitos a diagnósticos errados e decisões terapêuticas incorretas.
Sabemos que a fisiologia da forma de onda da pressão arterial é complexa e deriva da interação dinâmica do volume sistólico, complacência arterial, resistência ao fluxo, rigidez vascular… existe uma grande quantidade de informação em cada batimento.
Portanto, artefactos implicam dados erróneos nos parâmetros observados no monitor. Num estudo de 2022¹, foi descrita a sobrestimação da pressão sistólica comum nos casos de ressonância, que frequentemente conduz a uma sobrestimação do débito cardíaco quando é aplicado um algoritmo de cálculo baseado em análise de onda de pulso (pulse contour analysis):
“Ao comparar ondas ressonantes com e sem aplicação de um filtro eletrónico dinâmico inovador, observou‑se uma sobrestimação de 91% no débito cardíaco analisado.”
Fig. 2. Medições individuais de débito cardíaco com e sem filtragem eletrónica/mecânica da ressonância.
Uma sobrestimação da pressão sistólica e/ou do débito cardíaco pode levar a um diagnóstico incorreto que, por sua vez, pode resultar em subtratamento ou sobretratamento do doente e, em última análise, causar dano e perda de confiança no sistema de monitorização.
CASO REAL NO BLOCO OPERATÓRIO: QUANDO A ONDA MENTE
Quero que imagine um caso real comigo no bloco operatório.
- Uma doente de 15 anos, de baixo risco, submetida a cirurgia hepática de alto risco. Inicialmente, os parâmetros hemodinâmicos estavam estáveis.
- Após uma hemorragia de aproximadamente 2.000 ml, desenvolveu taquicardia associada a um aumento inesperado da pressão sistólica (91 → 136 mmHg), do débito cardíaco (4 → 11 L/min), do dP/dt máximo, de CCE, e uma redução da elastância arterial.
- Esses valores, especialmente o aumento do débito cardíaco durante hemorragia, são fisiologicamente implausíveis.
- A ativação do sistema nervoso autónomo não poderia justificar tal alteração.
Fig. 3. Slide da palestra de Stefano Romagnoli no VYHEMDAYS 2025
- Foi suspeitado e confirmado um artefacto de ressonância na forma de onda.
Após correção do sinal, os valores tornaram‑se mais coerentes (embora “piores”):
- queda significativa do débito cardíaco
- aumento da PPV
- diminuição da pressão arterial
- aumento da elastância arterial
- redução da CCE
Este caso demonstra como uma forma de onda artefactada pode mascarar uma condição de baixo débito².
Informação incorreta leva‑nos a tratamentos incorrectos.
COMO DETETAR ARTEFACTOS NA FORMA DE ONDA?
Podemos suspeitar de ressonância ou sobreamortecimento através de:
- análise da morfologia da onda
- comparação entre pressão arterial invasiva e não invasiva
- dP/dtmax > 1,67 mmHg/msec pode indicar ressonância³
OS ARTEFACTOS NÃO “NASCEM” NO MONITOR, APENAS SE REFLETEM NELE
Não são um problema exclusivo de uma marca de monitor. Resultam da distorção gerada por todo o sistema de transdução (transdutor, linha de extensão, cateter, artéria, etc.).
Afetam todos os monitores, e ainda mais os que usam análise de onda de pulso para estimar volume sistólico e débito cardíaco.
A dinâmica do sistema depende de vários fatores, incluindo o comprimento e o raio interno do cateter. Sabe‑se que cateteres de maior diâmetro (ex.: 18 G) geram muito mais ressonância do que cateteres menores (ex.: 20 G).
Isto deriva da fórmula do coeficiente de amortecimento, onde o raio aparece no denominador elevado à terceira potência.
Fig. 4. Fórmula do coeficiente de amortecimento (β)
Ter um sinal correto é o primeiro passo para evitar grandes erros terapêuticos.
COMO PODEMOS EVITAR ARTEFACTOS?
- Selecionar o cateter adequado
- Verificar a resposta dinâmica do sistema (teste do fast flush)
- Usar cateteres de menor calibre (20G melhor que 18G)
- Usar dispositivos de amortecimento ajustáveis
- Utilizar filtros eletrónicos capazes de corrigir automaticamente a onda arterial
Alguns monitores modernos já incluem filtros eletrónicos que eliminam a ressonância.
Fig. 5. Fatores-chave para evitar ressonância na forma de onda arterial
Tomar consciência do problema é o primeiro passo para o corrigir
Apesar de a literatura científica sobre formas de onda remontar a 1949, com publicações importantes nas décadas seguintes, a consciência deste problema ainda é insuficiente entre profissionais de saúde⁴.
Se um doente requer monitorização contínua da pressão arterial invasiva, esta informação tem de ser precisa.
“Não podemos continuar a trabalhar com leituras incorretas de pressão arterial. Podemos identificar o problema e devemos corrigi‑lo.” Prof. Stefano Romagnoli
BIBLIOGRAFIA
- Foti L, Michard F, Villa G, Ricci Z, Romagnoli S. The impact of arterial pressure waveform underdamping and resonance filters on cardiac output measurements with pulse wave analysis. Br J Anaesth. 2022 Jul;129(1):e6-e8. doi: 10.1016/j.bja.2022.03.024. Epub 2022 Apr 19. PMID: 35459533.
- Michard F. Towards the automatic detection and correction of abnormal arterial pressure waveforms. J Clin Monit Comput 38, 749–752 (2024). https://doi.org/10.1007/s10877-024-01152-3
- Romagnoli S, Ricci Z, Quattrone D, Tofani L, Tujjar O, Villa G, Romano SM, De Gaudio AR. Accuracy of invasive arterial pressure monitoring in cardiovascular patients: an observational study. Crit Care. 2014 Nov 30;18(6):644. doi: 10.1186/s13054-014-0644-4. PMID: 25433536; PMCID: PMC4279904.
- Gardner RM. Direct blood pressure measurement–dynamic response requirements. Anesthesiology. 1981 Mar;54(3):227-36. doi: 10.1097/00000542-198103000-00010. PMID: 7469106.
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