Tabela de Conteúdos
De acordo com os estudos do Dr. Pittiruti e do Dr. LaGreca
A colocação de PICC em doentes com fibrilhação auricular tem sido estudada desde o final dos anos 1980 pelo Dr. Pittiruti e pelo Dr. LaGreca, da Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli, em Roma, que têm investigado a possibilidade de utilizar o ECG para localizar a ponta de um PICC.
Em 1989 (1), estudaram a viabilidade da análise do segmento TQ para utilizar este sistema em doentes com fibrilhação auricular.
Em 2011, conseguiram desenvolver o seu próprio método para analisar as ondas visíveis num ECG intracavitário nestes casos (2).
Interpretação de um ECG com FA
Num traçado eletrocardiográfico, a onda P representa a despolarização sincronizada da Aurícula Direita (AD) (seta azul). Um sistema de ECG permite determinar a posição da ponta do cateter através da interpretação da onda P.
No caso da fibrilhação auricular, não existe despolarização sincronizada (seta vermelha), pelo que o segmento TQ apresenta, não uma, mas várias ondas P (o nó sinoauricular apresenta uma atividade elétrica anárquica).
(3)
Quando existem várias ondas mas se pretende realizar a colocação de PICC em doentes com fibrilhação auricular utilizando o sistema de ECG, seguindo as recomendações dos especialistas, podemos utilizar um sistema de ECG modificado e recorrer à análise do segmento TQ para determinar a posição do cateter. Desta forma, é possível observar a evolução das ondas P.
Se considerarmos um coração com atividade auricular normal, a junção cavo-auricular é detetada por uma onda P máxima.
No caso da fibrilhação auricular, quando o cateter atinge a junção cavo-auricular, as ondas P do segmento TQ apresentam atividade máxima (frequência e amplitude).
Como utilizar o ECG modificado
(4) Em 2016, o Dr. Pittiruti, o Dr. LaGreca e o Dr. Biasucci concluíram que, nos 10 casos estudados, o método com sistema de ECG modificado é preciso (controlo com ecocardiograma transesofágico) através de uma análise minuciosa que requer experiência e tempo (5).
Pouco depois do estudo de Steinhagen et al. (6), chegaram às mesmas conclusões e sugeriram que o método por ECG para doentes com fibrilhação auricular pode eliminar a necessidade de verificação pós-procedimento.
A equipa do Dr. Pittiruti pretendia estabelecer parâmetros claros para a interpretação do segmento TQ quando o cateter se encontra na junção cavo-auricular. Utilizaram três parâmetros diferentes para medir o padrão das ondas P na fibrilhação auricular:
- A média das ondas P
- A altura (amplitude) da onda P máxima
- A diferença entre o pico positivo máximo e o pico negativo máximo das ondas P
Os três métodos demonstraram ser eficazes na determinação da posição exata do cateter.
O método com sistema de ECG modificado provou ser seguro na inserção e localização da ponta do cateter central, podendo ser utilizado na colocação de PICC em doentes com fibrilhação auricular.
No entanto, a análise do segmento TQ é frequentemente difícil e demorada. Por essa razão, há vários anos foi desenvolvido um sistema de ECG para realizar essa análise de forma automática.
Em junho de 2019, Albertini et al. (7) publicaram o primeiro estudo sobre a utilização do sistema de ECG com modo de fibrilhação auricular (Pilot) para a colocação de PICC em doentes com fibrilhação auricular e chegaram às seguintes conclusões:
O método por ECG, utilizado como técnica de controlo intraprocedimento para o posicionamento de CVCs do tipo PICC em doentes com fibrilhação auricular, é mais fiável do que os pontos de referência antropométricos. É igualmente fiável quer o doente apresente diagnóstico de fibrilhação auricular quer apresente ritmo sinusal.
No congresso WoCoVa de 2018, o Dr. LaGreca propôs este algoritmo para determinar qual o método mais adequado consoante o tipo de doente:
Bibliografia
- Engelhardt W, Sold M, Helzel MV. ECG-controlled placement of central venous catheters in patients with atrial fibrillation. Anaesthesist 1989; 38: 476-9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2589630/
- Pittiruti M, La Greca A, Scoppettuolo G et al. EKG-controlled placement of central venous catheters in patients with atrial fibrillation (abstract). Oral presentation at the Annual Conference of the Infusion Nursing Society, May 21-26, 2011, Louisville (KY), USA.
- Heuser. Scheme of atrial fibrillation (top) and sinus rhythm (bottom). The purple arrow indicates a P wave, which is lost in atrial fibrillation
- Courtesy of Dr Pittiruti
- Pittiruti M, La Greca A, Biasucci DG et al. Intracavitary ECG for tip location in atrial fibrillation patients (abstract). Poster at the Annual Conference of the Association for Vascular Access, September 16-19, 2016, Orlando (FL), USA.
- Steinhagen F, Kanthak M, Kukuk G et al. Electrocardiography-controlled central venous catheter tip positioning in patients with atrial fibrillation J Vasc Access 2018, in press. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29512399/
- Effectiveness of the ECG method in the correct positioning of PICC type central venous catheters in patients with atrial fibrillation Fabrizio Albertini*, Manuela Struglia, Vincenzo Faraone, Roberto Fioravanti, Stefano Boursier Niutta – Minerva Cardioangiologica 2019 June;67(3):207-13. https://www.minervamedica.it/en/journals/minerva-cardioangiologica/article.php?cod=R05Y2019N03A0207
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