Localização da ponta do cateter PICC: 4 métodos e a sua precisão

As normas de orientação clínica (guidelines) de referência sobre acessos vasculares não deixam margem para dúvida: é fundamental posicionar e localizar corretamente a ponta de um PICC (Cateter Central de Inserção Periférica). Caso contrário, os profissionais de saúde correm o risco de enfrentar complicações que podem comprometer o tratamento em curso e até a própria saúde do doente.

Para minimizar estes riscos, a localização da ponta do cateter PICC pode ser realizada através de diferentes métodos disponíveis na prática clínica, cada um com vantagens e limitações. Entre estes, podem ser utilizados quatro métodos distintos:

• Radiografia (Raio-X)
• Fluoroscopia
• Ecocardiografia (transtorácica ou transesofágica)
• Localização da ponta do cateter por ECG (Eletrocardiograma)

Radiografia

É um recurso de fácil acesso nos hospitais, quer no serviço de radiologia, quer à cabeceira do doente (equipamento móvel). A ponta do cateter é localizada utilizando referências anatómicas na imagem.

Com este método, a junção cavoatrial não é visível, tornando a interpretação subjetiva. Isto é demonstrado no estudo “Optimizing the patient positioning for PICC line tip determination” (Harako ME, Nguyen TH, Cohen AJ), que prova que diferentes profissionais podem interpretar a localização da ponta do cateter numa radiografia de forma bastante distinta.

O comprimento da Veia Cava Superior pode variar consideravelmente de doente para doente — entre 4,4 e 10 cm — e esta é apenas uma das estruturas anatómicas que pode sofrer variações individuais.

Fluoroscopia

Este método, que recorre a raios-X, é utilizado principalmente no serviço de radiologia de intervenção. A realização de uma radiografia em tempo real permite obter uma imagem contínua e em direto do doente. A inserção do cateter pode ser visualizada e a ponta localizada para garantir que se encontra na posição correta.

A fluoroscopia é considerada um método suficientemente preciso para posicionar o cateter central. No entanto, é bastante dispendioso em termos de tecnologia, equipamento, formação e logística. O seu uso é recomendado apenas em casos especiais, uma vez que implica uma exposição à radiação que deve ser evitada (segundo a Infusion Nurses Society – INS).

Ecocardiografia

Existem dois tipos de ecocardiografia:

1. Transesofágica (ETE)
2. Transtorácica (ETT)

Ecocardiografia Transesofágica (ETE)

A ETE pode ser muito desconfortável para o doente, pois requer uma endoscopia digestiva alta para colocar a sonda próxima do coração através do esófago. Além disso, necessita da utilização de um bloco operatório e de pessoal especializado, limitando a sua aplicação a um número muito reduzido de doentes.

Ecocardiografia Transtorácica (ETT)

Comparada com a ETE, a ecocardiografia transtorácica (ETT) não é invasiva e depende mais da técnica utilizada e da experiência do profissional. A sonda de ecografia é colocada no tórax do doente, ao nível do esterno, para visualizar as quatro câmaras cardíacas. Determinar com precisão a posição da ponta do cateter central através de ecografia exige um elevado nível de conhecimento em imagem ecocardiográfica.

Pontos comuns e diferenças entre os dois métodos

Não existe uma uniformização das técnicas; contudo, a ecocardiografia é atualmente o método mais preciso para localizar a ponta de uma linha central, superando a precisão da fluoroscopia. Quanto ao custo, um ecógrafo representa um investimento elevado, embora distante do necessário para um fluoroscópio. Ambos os tipos de ecocardiografia são técnicas seguras, mas a ETE é a mais precisa das duas.

Sistema de ECG

Embora o investimento seja amortizado num período de tempo relativamente curto, este sistema implica um custo inicial significativo quando comparado, por exemplo, com uma única radiografia. Como qualquer sistema de ECG, se estiver localizado perto de outros dispositivos elétricos, o traçado pode apresentar artefactos.

Utilizando este método, colocamos os elétrodos no corpo do doente da mesma forma que numa monitorização de ECG convencional.

O elétrodo intracavitário (o clipe vermelho ou amarelo ligado ao cateter) permite localizar a ponta do cateter com precisão através da interpretação da onda P.

Atualmente, a técnica mais adequada para localizar a ponta de um PICC é o ECG, devido às seguintes razões:

• Facilidade de utilização: monitor de ECG padrão e parâmetros mínimos.
• Método seguro: não acarreta riscos adicionais face à própria colocação do cateter.
• Fiável e objetivo: permite observar alterações na onda P; a técnica é consistente para todos os doentes.
• Rápido e custo-efetivo: é um método intraprocedimento (a INS desaconselha procedimentos de verificação posteriores) e o sistema, a longo prazo, revela-se muito acessível em termos de custo.

Tentar localizar a ponta de um PICC utilizando um método incorreto pode ter consequências negativas tanto para o profissional como para o doente. No caso do PICC, existe um risco demonstrado de:

• Trombose, quando o cateter fica demasiado curto (posição proximal).
• Arritmia, quando o cateter fica demasiado longo (posição intracardíaca).

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