A revolução do PICC-port

O PICC-port representa o mais recente avanço nos Dispositivos de Acesso Venoso (DAV) e está agora integrado na solução DavExpert para doentes. Estudos recentes demonstram que esta é uma opção segura, eficaz, eficiente e esteticamente favorável para doentes oncológicos.

Como evoluiu este dispositivo ao longo do tempo e porque é atualmente considerado um avanço com uma excelente relação custo-eficácia?

Posicionamento do port

Os TIVAD [1] (Totally Implanted Vascular Access Devices — Dispositivos de Acesso Vascular Totalmente Implantáveis) são cateteres venosos centrais cujo reservatório é colocado sob a pele. O cateter é introduzido numa veia e posteriormente ligado ao portal (port), que permanece alojado no tecido subcutâneo do doente. Esta solução apresenta vantagens significativas, permitindo ao doente manter uma vida normal, uma vez que não requer cuidados externos especiais.

Os TIVAD mais comuns são os portais torácicos, colocados em veias do tórax ou do pescoço, sendo criada uma bolsa ao nível peitoral. Estes são os dispositivos de eleição para tratamentos de longa duração, mas descontínuos, como a quimioterapia.

Antes da introdução da ecografia na punção e colocação de acessos vasculares, alguns portais eram implantados no antebraço. Eram inseridos em veias visíveis e palpáveis, normalmente na região da flexão do cotovelo, sendo a bolsa criada na face interna do antebraço. Estes dispositivos ficaram conhecidos como portais de braço ou portais braquiais.

A incorporação da ecografia permitiu uma evolução significativa na colocação destes cateteres e reduziu potenciais complicações. Graças ao ultrassom, é possível abordar veias profundas localizadas no terço médio do braço, medindo o seu calibre e adequando-o ao tamanho (Fr) do cateter. Desta forma, o portal pode ser implantado na face interna do braço, na sua região superior. Estes dispositivos colocados com auxílio ecográfico são atualmente conhecidos como PICC-ports.

Acessórios para a inserção do cateter

Para além dos vários materiais disponíveis no mercado, é fundamental conhecer os acessórios que acompanham o cateter, como o kit de inserção. Para falar de PICC-port, devemos associar o conceito de cateter ecoguiado no terço médio do braço aos conceitos de micropunção e microintrodução.

A técnica de Seldinger modificada, recomendada pelas guidelines internacionais e amplamente reconhecida como padrão para a colocação de PICC, reduziu significativamente o dano endotelial durante a punção venosa, sobretudo em veias de menor calibre, como as veias periféricas.

Consideramos um PICC-port como tal quando o seu conjunto de inserção integra estas características essenciais, permitindo uma técnica de Seldinger modificada segura e eficaz.

Custo-eficácia do PICC-port

Como referido anteriormente, os portais braquiais não são uma novidade. São utilizados há vários anos em diferentes países para o tratamento de doentes oncológicos. No entanto, quando se analisa a sua relação custo-eficácia, importa destacar as características que diferenciam o PICC-port do portal braquial convencional e que o tornam potencialmente mais eficiente, mantendo um tratamento seguro a longo prazo com menor custo global.

Antes de mais, para que seja verdadeiramente custo-eficaz, a inserção de um PICC-port deve ser realizada por profissionais de enfermagem devidamente qualificados. Ao longo dos anos, os enfermeiros desenvolveram competências específicas para a colocação de PICC guiado por ecografia, de acordo com as recomendações internacionais.

Estes profissionais receberam formação teórica e prática que abrange não apenas a punção, mas todo o processo assistencial: critérios de seleção, escolha do material, utilização das tecnologias adequadas, segurança do doente, gestão de complicações imediatas e tardias e remoção do dispositivo após o fim do tratamento.

Está amplamente demonstrado que este modelo de equipas de acessos vasculares, constituídas por enfermeiros especializados, reduz custos, aumenta a eficiência do procedimento e traz benefícios tanto para o doente como para a instituição.

Inserção do PICC-port

A técnica de inserção do PICC-port é semelhante à definida pelo protocolo SIP-2 [2], internacionalmente reconhecido e desenvolvido pelo grupo italiano GAVeCeLT. Este protocolo baseia-se fundamentalmente na utilização da ecografia para avaliação e inserção do cateter e no ECG intracavitário para localização da ponta.

Além disso, a inserção do PICC-port pode ser realizada num ambiente limpo e controlado, sem necessidade de recorrer a um bloco operatório ou a raios-X para confirmação do posicionamento. Estes fatores, aliados à colocação por enfermeiros especializados, permitem ganhos significativos em segurança do doente, evitando exposição à radiação e reduzindo o risco de complicações como o pneumotórax, além de diminuírem os custos logísticos.

Outro aspeto do protocolo SIP-2 que contribui para a sua relação custo-eficácia é a utilização de cianoacrilato para o encerramento superficial da bolsa. Esta abordagem elimina a necessidade de remoção de pontos e evita uma consulta adicional do doente ao hospital.

O PICC-port constitui uma opção segura e eficaz para doentes sujeitos a tratamentos prolongados e intermitentes. Não pretende substituir o portal torácico, uma vez que cada dispositivo possui indicações e contextos de utilização próprios.

Estes dispositivos evoluíram para responder:

• À necessidade de reduzir complicações;
• À incorporação de novas tecnologias;
• À evolução do papel do enfermeiro especialista;
• Ao benefício do doente e das organizações de saúde.
  

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[1] Totally Implanted Vascular Access Device (Dispositivo de Acesso Vascular Totalmente Implantável)

[2] Secure PICC insertion, Second version (Inserção Segura de PICC, 2ª versão)

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Bibliografia

1.  Kahn, M.L.; Barboza, R.B.; Kling, G.A; Heisel, J.E. Initial Experience With Percutaneous Placement of the PAS Port Implantable Venous Access Device. J Vasc Interv Radiol. 1992, 3 (3), 459-61
2.  Andrews, J.C.; Walker-Andrews, S.C.; Ensminger, W.D. Long-term Central Venous Access With a Peripherally Placed Subcutaneous Infusion Port: Initial Results Radiology. 1990, 176 (1), 45-7
3. Wildgruber, M.; Borgmeyer, S.; Haller, B.; Jansen, H.; Gaa, J.; Kiechle, M.; Meier, R.; Ettl, J.; Berger, H. Short-term and Long-Term Outcome of Radiological-Guided Insertion of Central Venous Access Port Devices Implanted at the Forearm: A Retrospective Monocenter Analysis in 1704 Patients. Eur Radiol. 2015, 25 (3), 606-16
4. Bentolila, F.; Gallard, J. Is Radiologic Placement of an Arm Port Mandatory in Oncology Patients?: Analysis of a Large Bi-Institutional Experience. Cancer, 2007, 110 (10), 2331-8
5. Fonseca, I. Y. I.; Krutman, M.; Nishinari, K.; Yazbek, G.; Passos Teivelis, M.; Zottele Bomfim, G. A.; Noronha Cavalcantte, R.; Wolosker, N. Brachial Insertion of Fully Implantable Venous Catheters for Chemotherapy: Complications and Quality of Life Assessment in 35 Patients. Einstein (Sao Paulo). 2016, 14 (4), 473-479
6. Marcy, P.; Magné, N.; Bailet, C.; Gallard, J.; Valenza, B.; Schneider, M.; Demard, F.; Bentolila, F. Brachial Fluoroscopically Guided Implantation of Venous Port Devices in Oncology Patients. Bull Cancer. 2002, 89 (7-8), 707-12
7. Bertoglio, S.; Cafiero, F.; Meszaros, P.; Varaldo, E.; Blondeaux, E.; Molinelli, C.; Minuto, M. PICC-PORT Totally Implantable Vascular Access Device in Breast Cancer Patients Undergoing Chemotherapy. J Vasc Access. 2019 (Ahead of print)
8. Burbridge, B.; Chan, I. Y.M.; Bryce, R.; Lim, H. J., Stoneham, G.; Haggag, H.; Roh, C. Satisfaction and Quality of Life Related to Chemotherapy With an Arm Port: A Pilot Study Can Assoc Radiol J. 2016, 67 (3), 290-7
9. Burbridge, B; Goyal, K. Quality-of-life Assessment: Arm TIVAD Versus Chest TIVAD J Vasc Access. 2016, 17 (6), 527-534
10. Manual GAVeCeLT sobre PICC y Midline. Mauro Pittiruti, Giancarlo Scoppetuolo. 2017. Edizioni Edra.