O PICC-port tem demonstrado ser extremamente útil na área da oncologia, onde os profissionais de saúde estão habituados a manusear cateteres totalmente implantáveis.
Contudo, qualquer dispositivo de acesso vascular pode tornar-se um problema se o seu posicionamento não tiver sido o ideal e/ou se a sua manutenção não for realizada adequadamente.
A correta utilização do PICC-port é determinante para que o doente possa concluir o seu tratamento com segurança e no tempo previsto.
Neste artigo, propomos 6 medidas que nos ajudarão a garantir um desempenho otimizado do dispositivo.
Tabela de Conteúdos
Durante a inserção de um PICC-port
1. Punção guiada por ecografia
Não existe outra forma de compreender a relação entre os calibres da veia e do cateter sem o recurso à ecografia. Como é evidente, é também fundamental realizar uma punção única à primeira tentativa.
Sabemos que punções repetidas na mesma veia podem aumentar o risco de trombose até 80%. O uso da ecografia permitir-nos-á escolher a veia com o maior calibre disponível no braço, geralmente na zona amarela.
A veia de escolha neste caso é a veia basílica, cujo trajeto é mais reto (em comparação com a veia cefálica). Apresenta habitualmente um calibre adequado e encontra-se afastada de estruturas a evitar (artérias, nervos).
Veia basílica. Imagem ecográfica: Fujifilm-Sonosite.
No entanto, é necessário avaliar escrupulosamente cada veia ao utilizar o método RaPeVA, uma vez que outras veias podem revelar-se mais adequadas para punção devido ao seu diâmetro ou localização:
Veia braquial axilar, 7,29 mm de diâmetro. Fonte: Gloria Ortiz.
Uma área a evitar é aquela onde se localiza o grupo formado pela artéria braquial, as 2 veias braquiais e o nervo mediano. É denominado sinal do Mickey Mouse.
2. Tunelização na zona verde e a bolsa sobre o bicípite
Embora a punção na zona amarela do braço permita geralmente obter um maior calibre venoso, dado que é puncionada a veia braquial axilar, é necessário obter uma zona mais segura e confortável para a gestão do acesso venoso.
No caso do PICC-port, manter o port na zona amarela (onde existe maior humidade e mais folículos pilosos) pode eventualmente conduzir à sua extrusão acidental.
Extrusão do PICC-port na zona amarela. Fonte: Gloria Ortiz.
Esta complicação é facilmente resolvida através do planeamento e realização de uma tunelização para a zona verde do braço:
Deste modo, ao posicionar o port sobre o músculo bicípite, proporcionamos um suporte natural. Será mais fácil puncioná-lo posteriormente, graças à base estável oferecida pelo próprio músculo.
3. Eletrocardiografia intracavitária
Uma ponta de cateter que não esteja devidamente posicionada no terço inferior da veia cava superior está suscetível a várias complicações, tais como mau funcionamento, risco de trombose venosa e síndrome da veia cava superior, erosão da parede venosa, entre outras.
O uso da radiografia torácica para confirmar a posição da ponta, embora ainda seja muito comum, foi ultrapassado por outros métodos.
O problema da radiografia reside no impacto do efeito de sobreposição de planos: numa imagem anteroposterior pode parecer que o cateter está posicionado na veia cava superior quando, na verdade, se encontra numa veia mais superficial (como a veia mamária interna, também chamada veia torácica interna, que discorre anterior à veia cava superior) ou numa veia mais profunda (como a veia ázigos, que discorre posterior à veia cava superior), mas que se encontram no mesmo plano da veia cava superior.
Por conseguinte, caso não se disponha de outro recurso para além da confirmação radiológica, é sempre uma boa prática realizar uma radiografia de perfil (lateral) para conseguir ultrapassar este efeito.
Outra forma de confirmar o posicionamento da ponta do cateter no intraoperatório é através do ECG intracavitário, que se baseia no princípio do potencial elétrico do coração e na sua leitura. É mais económico, mais preciso e isento de radiação. Permite observar as alterações da onda P, que indicarão a distância da ponta do cateter à junção cavo-auricular. À medida que a ponta do cateter se aproxima do nó sinoauricular, a onda P do traçado intracavitário aumenta de amplitude.
A posição correta corresponde ao momento em que a onda P atinge a sua amplitude máxima, o que equivale à localização no terço inferior da veia cava superior.
A única forma de saber quando a sua amplitude é máxima consiste em continuar a avançar o cateter até se visualizar uma onda P negativa. Nesse momento, o cateter é recuado e mantido na posição onde a onda P era totalmente positiva e máxima.
Este método tem vindo a ganhar cada vez mais relevância ao longo dos anos e é recomendado pelas diretrizes internacionais.
Durante a gestão de um PICC-port
4. Utilização de agulhas não cortantes (agulha de Huber)
Qualquer port deve ser puncionado com uma agulha não cortante (non-coring), também conhecida como agulha de Huber.
Este tipo de agulha tem a particularidade de não retirar microfragmentos de silicone do septo. Garante que não ocorrem fugas através do silicone auto-obturante do cateter, algo que aconteceria se fossem utilizadas agulhas convencionais (de bisel cortante).
No momento da colocação do PICC-port, é sempre incluída uma agulha de Huber no kit do cateter para verificar o correto funcionamento do dispositivo imediatamente após a inserção. Para utilizações posteriores, as agulhas de Huber disponíveis no mercado apresentam um ângulo de 90º para maior conforto do doente.
As agulhas de Huber apresentam diferentes calibres (Gauges) e comprimentos. Recomenda-se sempre a utilização do menor calibre de agulha necessário e com um comprimento o mais adaptado possível à altura do port, para que a agulha não fique saliente fora da pele.
5. Lavagem pulsada antes e após a utilização de um PICC-port
É fundamental verificar a permeabilidade do PICC-port antes da sua utilização, tanto na aspiração como na administração.
A lavagem com soro fisiológico é a forma mais simples e direta de verificar a existência de resistência à entrada de líquido. Caso existam dificuldades na colheita de sangue, isso indicará aos profissionais a presença de algum tipo de complicação (obstrução completa ou parcial, bainha fibroblástica).
Além disso, quando o PICC-port deixar de estar em utilização pontual, à semelhança dos PICCs ou de qualquer tipo de CVC, deve ser lavado de forma pulsada com, pelo menos, 10 mL de soro fisiológico estéril para eliminar os resíduos de administrações anteriores.
No caso do reservatório, é igualmente importante ter em conta a orientação do bisel da agulha de Huber que, no momento da remoção, deve estar voltado para a parede inferior do port, no lado oposto à conexão do cateter com o port, de forma a gerar uma lavagem circular altamente eficaz de quaisquer resíduos remanescentes no reservatório.
6. Remoção da agulha com pressão positiva
Para além da lavagem com pressão positiva (ou seja, infundir enquanto se fecha o clipe/clamp do cateter e antes de retirar a agulha), devemos ter em mente que, no caso dos PICC-ports e dos ports em geral, ao retirar a agulha de Huber ocorre uma movimentação do silicone do port ao acompanhar a saída da agulha.
Este movimento pode provocar o refluxo de sangue para o interior do cateter, o que poderá obstruí-lo, apesar de uma lavagem adequada. Por esta razão, é aconselhável utilizar agulhas de Huber de pressão positiva que, ao serem retiradas, efetuam uma infusão positiva mínima de líquido de selagem que garante a ausência de refluxo sanguíneo para o cateter.
A formação é um elemento crítico, tanto para a correta colocação como para a manutenção adequada do PICC-port. Negligenciar ou desconhecer as medidas de gestão do dispositivo pode conduzir a um aumento das complicações.
Estas recomendações constituem pontos de extrema importância para alcançar o sucesso com os PICC-ports. Podem auxiliar tanto o profissional de saúde responsável pela sua inserção como os enfermeiros responsáveis pela administração de tratamentos endovenosos.
BIBLIOGRAFIA
- Directrizes INS 2021.
- Santacruz et al. Placement of peripherally inserted central catheters (PICC) by intracavitary electrocardiographic monitoring (ECG-IC) of the catheter tip. Nutr. Hosp. 2018; 35(5): 1005-8.
- Bertoglio et al. PICC-PORT totally implantable vascular access device in breast cancer patients undergoing chemotherapy. J Vasc Access. 2020 Jul;21(4):460-466. doi: 10.1177/1129729819884482. Epub 2019 Nov 1. PMID: 31674857.
- Bertoglio et al. A multicenter retrospective study on 4480 implanted PICC-ports: A GAVeCeLT project. J Vasc Access. 2022 Jan 17:11297298211067683. doi: 10.1177/11297298211067683. Epub ahead of print. PMID: 35034480.
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