La última década ha sido relevante para la anestesia regional pediátrica, pues se han visto importantes cambios que están transformando la metodología, la forma de trabajar y de tratar a los pacientes pediátricos. Históricamente, la ALR infantil consistía principalmente en técnicas neuraxiales, pero últimamente se están incorporando bloqueos nerviosos periféricos que ahorran opioides y son menos invasivas. También la anestesia general está cediendo peso a la espinal debido a la preocupación por los posibles efectos neurocognitivos a largo plazo de la anestesia general en el niño pequeño.

En el estudio Fundamentals and innovations in regional anaesthesia for infants and children, varios expertos analizan para el Journal of Anesthesia el debate abierto entre los propios anestesiólogos sobre el uso de las técnicas regionales en pacientes pediátricos, sus ventajas y desventajas respecto a la anestesia general y los datos sobre acontecimientos adversos en las distintas técnicas.

Por qué es tendencia la ALR en pediatría

Los cambios en medicina siempre vienen motivados por los avances tecnológicos y la formación. Este es también el caso en avance del uso de las técnicas regionales en pediatría, que ha venido motivado por:

  • La proliferación de la tecnología de ultrasonidos
  • El mayor énfasis en los protocolos de recuperación anestésica multimodal y la acumulación de pruebas de la mejora de los resultados.
  • La aplicación de bloqueos y técnicas innovadoras, así como el resurgimiento de prácticas previamente establecidas.
  • La expansión de los programas de formación que ha llevado a que la formación se centre en la anestesia regional en bebés y niños.
  • Las recientes investigaciones anatómicas han mejorado nuestra comprensión de las relaciones entre los planos fasciales y el sistema nervioso periférico.
  • El uso de técnicas anestésicas que se habían vuelto menos comunes en décadas anteriores, como la anestesia espinal infantil y la administración epidural de 2 cloroprocaína para la analgesia postoperatoria.
  • La reciente preocupación por los posibles efectos neurocognitivos nocivos de los anestésicos volátiles e intravenosos en niños pequeños ha aumentado el interés por la anestesia regional y ha impulsado su resurgimiento en lugar de la anestesia general.

Así, los autores de este estudio consideran que la ALR es una opción segura y eficaz para la analgesia intraoperatoria y postoperatoria en lactantes y niños, incluidos los neonatos prematuros, ya que evita los efectos adversos de los opioides y reduce los tiempos de intubación de los pacientes.

El resurgir de las técnicas neuraxiales

Desde los años 90 el mundo médico está analizando los efectos de la anestesia en el cerebro en desarrollo. Algunos estudios han demostrado la existencia de cambios morfológicos y conductuales celulares generalizados tras la exposición temprana a agentes anestésicos intravenosos y volátiles de uso común, aunque no hay datos definitivos en humanos y también existen estudios que no han podido evidenciar esta correlación.

Al no obtener unos resultados concretos, y teniendo en cuenta que muchos de los pacientes pediátricos se someten a múltiples intervenciones con anestesia a lo largo de su infancia, las técnicas menos invasivas han comenzado a considerarse como alternativa que puede reducir las necesidades de anestésicos volátiles, sedantes u opiáceos cuando se utiliza como complemento o alternativa a la anestesia general, al tiempo que proporciona una analgesia intra y postoperatoria eficaz.

Anestesia espinal pediátrica

La anestesia espinal en niños fue la técnica de referencia desde principios del s. XX hasta la década de los 50, cuando la anestesia general había avanzado lo suficiente para garantizar la seguridad de los pacientes. Como hemos señalado anteriormente, hoy vuelve a ser tendencia por la preocupación relacionada los posibles efectos neurotóxicos de la anestesia general en el cerebro en desarrollo.

En cuanto a sus ventajas:

  • En el caso de los bebés, los beneficios de esta técnica van más allá de evitar la neurotoxicidad, puesto que los efectos adversos de la anestesia general tienen mayor incidencia en los pacientes lactantes que en el resto de los pacientes pediátricos. De hecho, se ha demostrado que la anestesia espinal en lactantes no genera variaciones significativas de la presión arterial a causa de la inmadurez del sistema nervioso simpático periférico.
  • Además, es una técnica eficiente a nivel de gestión de recursos, pues permite ahorrar costes porque la duración del procedimiento, y por tanto, del tiempo en quirófano, es mucho más reducida en muchas intervenciones. También se observa una reducción del coste anestésico y un alta hospitalaria más temprana.
  • Sirve para evitar la manipulación de las vías respiratorias, lo que puede ser especialmente útil en pacientes con infecciones recientes de las vías respiratorias superiores, anomalías congénitas de las vías respiratorias o enfermedades pulmonares parenquimatosas.

Entre los inconvenientes de la anestesia espinal en los lactantes:

  • Es una técnica de duración limitada que se ha considerado históricamente para cirugías que duren menos de 60 minutos. Los autores señalan que puede ampliarse esta ventana de tiempo con el uso de complementos como la clonidina o la bupivacaína. Recuerdan también las técnicas combinadas de catéteres espinales/caudales para ampliar los límites de la anestesia regional a cirugías más complejas y largas.

Analgesia epidural pediátrica

Aunque los opiáceos son fundamentales para la analgesia postoperatoria en lactantes, su administración intra y postoperatoria se asocia a efectos adversos como la necesidad de ventilación mecánica postoperatoria y un retraso en el retorno de la función gastrointestinal. Las técnicas anestésicas que ahorran opioides, como la analgesia epidural continua, pueden prevenir o mitigar estos efectos.

A pesar de los beneficios de continuar la infusión epidural en el periodo postoperatorio, los lactantes presentan desafíos únicos para la provisión de analgesia epidural continua. La inmadurez del sistema enzimático microsómico hepático y otras diferencias fisiológicas hacen que los neonatos y los lactantes corran un mayor riesgo de sufrir toxicidad sistémica por anestesia local.

Nuevas técnicas regionales en pediatría

Los avances en la tecnología de ultrasonidos han permitido explorar los planos fasciales, que se han convertido en el objetivo de toda una nueva generación de bloqueos troncales en los que no se observan estructuras aisladas. El bloqueo TAP dio el pistoletazo de salida a esta tendencia, pero ahora abarca múltiples y novedosos bloqueos del plano fascial.

En la población pediátrica, según los autores, destaca el uso de los siguientes bloqueos:

El bloqueo del cuadrado lumbar (QLB)

“El bloqueo del cuadrado lumbar se describió por primera vez en un resumen en 2007, y fue una evolución y expansión del bloqueo del TAP al darse cuenta de que los enfoques más posteriores del bloqueo del TAP daban lugar a una mayor infiltración paravertebral, incluyendo una técnica lateral (QLB1), posterior (QLB2) y transmuscular (QLB3). El objetivo anestésico local es el plano interfascial entre el músculo cuadrado lumbar y la aponeurosis lateral de los músculos oblicuos abdominales, el músculo dorsal ancho o el músculo psoas (QLB1, QLB2 y QLB3, respectivamente).”

Los anestesiólogos pediátricos no tardaron en incorporar esta técnica en la atención de sus pacientes, especialmente para la cirugía abdominal inferior, incluida la reparación de hernias inguinales y el cierre de estomas.

Algunos trabajos han señalado las ventajas de este bloqueo, que permite la reducción del consumo de opioides y reduce las puntuaciones de dolor en las primeras horas del postoperatorio.

El QLB puede proporcionar ventajas específicas sobre otras técnicas anestésicas regionales realizadas habitualmente en la población pediátrica.

El bloqueo del plano anterior del serrato (SAPB)

“El bloqueo del plano anterior del serrato también se ha introducido recientemente en la población pediátrica tras su éxito en adultos. Descrito por primera vez por Blanco et al. en adultos en 2013, el SAPB consiste en la deposición de un anestésico local en el plano interfascial entre el músculo serrato anterior y el músculo dorsal ancho (superficial) o el músculo serrato anterior y los músculos intercostales (profundo) sobre la línea axilar media a nivel de la quinta costilla”.

En cuanto a su práctica en la población pediátrica, esta se limita a los bloqueos tras cirugías cardíacas o torácicas, considerándose una buena alternativa a los bloqueos neuraxiales o paravertebrales en contextos de heparinización sistémica para la cirugía cardíaca.

Todos los estudios realizados indican que el uso de este bloqueo para la analgesia postoperatoria permite una extubación más rápida, una menor necesidad del uso de opiáceos, y estancias en la UCI más cortas.

El bloqueo erector de la columna vertebral (ESB)

Este bloqueo, “destinado a proporcionar analgesia a los dermatomas toracolumbares se ha aplicado a un grupo heterogéneo de procedimientos quirúrgicos en niños y adultos, incluida la cirugía abdominal y torácica abierta y mínimamente invasiva, la cirugía cardíaca, la cirugía mamaria y la artroplastia de cadera”, ha obtenido cierta difusión en los últimos años.

Este bloqueo, que se caracteriza por aportar cierta facilidad en la identificación de los puntos de referencia anatómicos, otorgando una mayor seguridad, ha aumentado su uso. Los estudios realizados en población pediátrica indican que implica un menor uso de opiáceos y de analgesia de rescate postoperatoria.

 Debates abiertos sobre la ALR pediátrica

Los autores de Fundamentals and innovations in regional anaesthesia for infants and children, señalan en las conclusiones de su estudio que, pese al vasto desarrollo de las técnicas regionales en los últimos años en pediatría, aún existen algunos debates abiertos importantes.

Por ejemplo, señalan que una de las principales diferencias entre la ALR adulta y pediátrica radica en el hecho de que los bloqueos en pacientes adultos se realizan con el mismo despierto, mientras que los pacientes pediátricos siempre están dormidos. El objetivo es que el niño permanezca inmóvil durante el procedimiento, pero se pierde la comunicación médico-paciente y la posibilidad de que este último verbalice cualquier complicación, como una parestesia.

Otro de los temas que suscitan el debate en la ALR pediátrica es el tipo de abordaje: directo o caudal para la colocación de un catéter. Aunque distintos estudios han probado que las infusiones epidurales continuas son seguras en neonatos y lactantes, otros estudios indican mayores riesgos para estos pacientes en este procedimiento. Se deben tener en cuenta las diferencias anatómicas de estos pacientes, que suponen un aumento del riesgo de lesiones neurológicas.

Queda claro que se trata de una especialidad en pleno desarrollo con peculiaridades específicas y que veremos crecer en las próximas décadas, del mismo modo que está creciendo la ALR en otros pacientes.

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Federico Carrillo García

Federico Carrillo García

Delegado de ventas de Vygon España en País Vasco, Cantabria , Rioja, Navarra, Burgos y Soria. Colaborador de la Fundación Hospital Optimista

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Mª José Reguera

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Javier Pérez Martínez

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