Selon des études, le taux de réussite de la canulation de la VJI chez les nourrissons peut atteindre 100 % à condition que certaines mesures soient prises et que l’insertion du cathéter soit guidée par échographie. 1
QUE POUVEZ-VOUS TROUVER DANS CET ARTICLE ?
- Patients pédiatriques : les défis de la canulation veineuse centrale
- Veine jugulaire interne
- Quels sont les éléments à prendre en compte pour choisir l’accès veineux central idéal pour notre patient ?
- Comment explorer la veine jugulaire interne ?
- Complications liées à la canulation de la veine jugulaire interne en pédiatrie
- Comment éviter les complications ? 10 clés
Voulez-vous en savoir plus sur la canulation de la veine jugulaire interne en pédiatrie ? Restez sur cette page et lisez l’article complet.
La canulation de la veine jugulaire interne est une procédure courante, mais elle n’est pas sans risques, qui sont accentués chez les enfants et les nouveau-nés en raison de la difficulté technique de ces patients. Comment éviter les complications possibles lors de la canulation de la veine jugulaire interne en pédiatrie ?
Selon des études, le taux de réussite de la canulation de la VJI chez les nourrissons peut atteindre 100 % à condition que certaines mesures soient prises et que l’insertion du cathéter soit guidée par échographie. 1
PATIENTS PÉDIATRIQUES : LES DÉFIS DE LA CANULATION VEINEUSE CENTRALE
En général, la canulation de la veine jugulaire interne est choisie en raison d’une plus grande expérience et de preuves scientifiques plus concluantes chez les adultes, mais cette extrapolation n’est pas toujours applicable en pédiatrie en raison d’une série de particularités propres à la population pédiatrique :
- Le calibre des navires est plus petit.
- Proximité des structures.
- Collapsus avec respiration ou pression minimale.
C’est pourquoi il n’existe actuellement aucune recommandation claire quant à l’accès à privilégier chez les enfants. C’est pourquoi nous recommandons l’examen le plus complet possible et l’évaluation de l’accès le plus approprié pour notre patient, toujours sur la base des caractéristiques individuelles du patient et des preuves scientifiques concernant la population pédiatrique.
VEINE JUGULAIRE INTERNE
La veine jugulaire interne est située antérolatéralement ou antérieurement à l’artère carotide interne (ACI), le transducteur se trouvant au niveau du cartilage cricoïde. Chez les adultes et les enfants plus âgés, la veine jugulaire interne droite est plus longue que la veine jugulaire interne controlatérale. 4
Bien que la canulation à axe court soit la technique la plus couramment utilisée par les professionnels, les experts en la matière rappellent que la technique à axe long reste plus sûre pour le patient et permet de vérifier à 100 % que le cathéter est correctement placé.
À tel point que, chez les nourrissons, une population particulièrement compliquée en raison de leur petite taille et des caractéristiques de leurs veines, nous pouvons passer d’un taux de réussite de 75 % en utilisant une méthode de palpation traditionnelle à 100 % lorsque la canulation de la veine jugulaire interne est effectuée sous guidage échographique. En outre, l ‘incidence des ponctions de l’artère carotide est réduite de 25 % à 0 %. 1
Précisément, la ponction accidentelle de l’artère carotide est la complication grave la plus fréquente de l’accès veineux jugulaire.
L’examen préalable à la ponction par échographie (ECHO) nous permettra de visualiser la relation anatomique entre la veine et l’artère afin d’obtenir le meilleur plan.
En outre, la position des vaisseaux varie également en fonction de la position de la tête et du cou.
En outre, le diamètre de la veine jugulaire interne peut également être modifié de manière significative pendant la respiration et après diverses manœuvres visant à augmenter le remplissage et la pression intravasculaires. 1
QUELS SONT LES ÉLÉMENTS À PRENDRE EN COMPTE POUR CHOISIR L’ACCÈS VEINEUX CENTRAL IDÉAL POUR NOTRE PATIENT ?
Bien que la recommandation place la veine jugulaire interne (VJI) comme premier choix pour la mise en place d’un cathéter veineux central, un certain nombre d’autres facteurs peuvent jouer un rôle :
- Variabilité interindividuelle de la taille des veines.
- Distorsion importante de la VJI lors des tentatives de canulation.
- Taux d’infection lié au cathéter de la veine jugulaire interne par rapport aux lignes veineuses sous-clavières ou brachiocéphaliques chez certains patients.
Pour identifier un site d’insertion optimal pour le VYI, Schindler et al. ont décrit la combinaison d’une technique de “balayage” et d’une technique de “balancement” :
- Technique du balayage” : permet d’évaluer la taille et la qualité du navire.
- Technique d’oscillation” : permet de suivre la progression de l’aiguille à l’aide de la vue sur l’axe long.
COMMENT EXPLORER LA VEINE JUGULAIRE INTERNE ?
Dans ce cas, nous allons nous concentrer sur la veine jugulaire interne droite, car c’est la veine dont l’exploration et la canulation sont les plus expérimentées :
- Nous nous placerons au chevet du patient.
- Nous effectuerons une légère rotation de la tête vers le côté controlatéral, pas plus de 45º (la rotation sera d’autant plus faible que le patient est petit, afin d’éviter le chevauchement de la veine et de l’artère carotides). Si nécessaire, nous pouvons effectuer une légère extension cervicale ou placer le patient en position de Trendelenburg à -15º et jusqu’à -30º(ce qui augmente le remplissage capillaire).
- Placez la sonde linéaire lubrifiée à haute fréquence perpendiculairement au cou, au sommet du triangle formé par le sterno-cléido-mastoïdien, la clavicule et la ligne qui relie l’apophyse mastoïde au manubrium sternal ; avec l’encoche pointant vers 21:00. À partir de cette position, faites glisser la sonde en direction caudale jusqu’à ce que vous trouviez la position la plus appropriée pour la canulation. Dans le cas des enfants, plus la clavicule est proximale, plus la veine chevauche l’artère carotide, ce qui augmente le risque de ponction artérielle accidentelle.
D’une manière générale, la veine jugulaire interne droite a un calibre plus important et se jette directement dans la veine cave supérieure; elle est donc considérée comme la latéralité préférée pour la canulation.
COMPLICATIONS LIÉES À LA CANULATION DE LA VEINE JUGULAIRE INTERNE EN PÉDIATRIE
Lors du choix de l’accès veineux central, il est également nécessaire de prendre en compte les complications associées à chaque accès, ainsi que les particularités de notre patient, car il n’existe pas d’accès idéal pour tous les cas.
LES COMPLICATIONS LIÉES À L’INSERTION
- Effondrement de la paroi antérieure : fréquemment observé lorsque l’échographie est utilisée pour la ponction de la veine jugulaire interne chez les nourrissons et peut entraîner : une ponction accidentelle de l’artère, un hématome ou un échec de la mise en place du cathéter dans les petites veines.
- Ponction accidentelle de l’artère carotide.1,2,3
- Ponction de l’artère sous-clavière.3
- Mauvais positionnement du cathéter.2
- Hématome. 2,3
- Saignement. 2
- Pneumothorax. 2,3
- Hémothorax. 2,3
- Extravasation.2,3
Certains de ces risques peuvent être évités ou réduits de manière significative grâce à l’échographie. En effet, plus le nombre de tentatives de ponction est élevé, plus la probabilité de complications augmente. Or, il a été démontré que lorsque le cathétérisme est guidé par échographie, le nombre de tentatives est réduit. 6
D’autres complications postponction peuvent également être rencontrées, notamment : obstruction, retrait accidentel, thrombose veineuse centrale, extravasation sous-cutanée ou perfusion extravasculaire. 2
COMMENT ÉVITER LES COMPLICATIONS ?
1. CANULATION ÉCHOGUIDÉE
Comme nous l’avons mentionné plus haut, il convient, dans la mesure du possible, de procéder à une ponction guidée par ultrasons. Son utilisation nous permettra de réduire le nombre de tentatives d’insertion, ainsi que les éventuelles complications mécaniques.5,6
2. CHOIX DU NAVIRE
Bien que la canulation de la veine jugulaire interne soit généralement choisie en raison d’une plus grande expérience et de preuves scientifiques plus solides chez les adultes, cette extrapolation n’est pas toujours applicable en pédiatrie ou aux particularités individuelles de notre patient.
Il sera important d’ajuster le gain et la profondeur en fonction des caractéristiques du patient afin d’obtenir une image de la plus haute qualité.
3. EXPLORATION PRÉLIMINAIRE DE LA ZONE
Dans la mesure du possible, avant la canulation, il convient d’évaluer le capital veineux central : taille, perméabilité, variation respiratoire du calibre et proximité de l’artère, de la plèvre ou d’autres structures à risque.
4. DÉTERMINER LE CALIBRE DE LA VEINE
La détermination du calibre est essentielle, non seulement parce qu’elle augmente les chances de réussite d’une ponction unique, mais aussi parce que le calibre déterminera la taille du cathéter.
D’une manière générale, la plupart des directives recommandent que le cathéter ne soit pas plus épais qu’un tiers du diamètre de la veine(1 franc équivaut à 0,33 mm) afin de prévenir le risque de thrombose.
Pour déterminer le calibre, il convient d’utiliser le mode 2D et la fonction “règle“, “diamètre” ou son équivalent selon le modèle d’échographe.
5. DÉTECTION DES THROMBUS ET DES HÉMATOMES
La détection des thrombus et des hématomes avant et après la canulation permet d’éviter de ponctionner des vaisseaux déjà endommagés et d’opter pour d’autres vaisseaux plus adaptés et fonctionnant normalement.
En termes de technique, la sonde linéaire à haute fréquence est également utilisée. Dans ce cas, on préfère le Doppler couleur, qui est également utile pour déterminer la perméabilité, bien que le mode 2D puisse également être utilisé.
6. CANALISATION DANS LE PLAN
La canulation dans le plan, bien que plus complexe que la canulation hors plan, permet de bien voir l’aiguille et la veine, ce qui réduit le nombre de tentatives et les complications potentielles associées à la technique de canulation.4
7. CATHÉTER ADAPTÉ AU PATIENT
Le matériau, la longueur et la taille (Fr) de la sonde doivent être adaptés aux caractéristiques du patient ; un bon choix de sonde réduira ou éliminera certains des problèmes mentionnés ci-dessus.
8. LAMES EN NITINOL PRÉFÉRABLES AUX LAMES EN MÉTAL
Les guides en nitinol permettent un passage plus doux dans la veine et réduisent le risque de perforation de la veine.
9. CHOIX DU DILATATEUR
Le dilatateur court ou long doit être choisi en fonction des caractéristiques du patient, afin qu’il permette d’atteindre la paroi de la veine de manière douce et progressive et d’assurer une dilatation efficace.
10. PROTOCOLE BACTÉRIÉMIE ZÉRO
Un entretien adéquat permet de réduire l’incidence des infections et de l’obstruction du cathéter.
La veine jugulaire interne est le premier choix pour la canulation des cathéters veineux centraux, cependant, comme nous l’avons vu, pour sélectionner le vaisseau, nous devons prendre en compte les caractéristiques individuelles de nos patients, ce qui permettra d’éviter d’éventuelles complications. En outre, certaines stratégies, dont l’utilisation de l’échographie, nous aideront à réduire le nombre de tentatives ainsi que les risques possibles pour la santé du patient.
BIBLIOGRAPHIE
1. Haas, N. A. (2004). Revue clinique : Vascular access for fluid infusion in children (Accès vasculaire pour la perfusion de liquide chez les enfants). Critical Care, 8(6). https://doi.org/10.1186/cc2880
2. KARAPINAR, B. et CURA, A. (2007b). Complications of central venous catheterization in critically ill children (Complications du cathétérisme veineux central chez les enfants gravement malades). Pediatrics International, 49(5), 593-599. https://doi.org/10.1111/j.1442-200x.2007.02407.x
3. Murillo, C. S. (2023b, febrero 6). Hemotórax masivo iatrogénico durante canalización de vía venosa central yugular interna izquierda. AnestesiaR. https://anestesiar.org/2022/hemotorax-masivo-iatrogenico-durante-canalizacion-de-via-venosa-central-yugular-interna-izquierda/
4. Société espagnole de soins intensifs pédiatriques (SECIP). Protocolo de canalización vascular ecoguiada en pediatría
5. de Souza, T. H., Brandão, M. B., Santos, T. M., Pereira, R. M., & Nogueira, R. J. N. (2018). Guidage par ultrasons pour la canulation de la veine jugulaire interne en USIP : un essai contrôlé randomisé. Archives of Disease in Childhood, 103(10), 952-956. https://doi.org/10.1136/archdischild-2017-314568
6. Menéndez Suso JJ. Canalización vascular ecoguiada : opción u obligación. Evid Pediatr. 2018;14:1.
