3 avantages de l’utilisation de cathéters veineux centraux avec la rifampicine et le miconazole

La proportion de patients à qui l’on pose un cathéter veineux central a augmenté au fil des ans, à tel point que 78 % des patients admis dans les unités de soins intensifs (USI) en Europe se voient poser un CVC.⁷

Cependant, la pose d’un cathéter veineux central (CVC) est associée à des taux de complications d’environ 15 %.³

Les risques les plus importants rencontrés lors de la canulation veineuse centrale sont les suivants⁷:

• Infection.⁷
• Pneumothorax.⁷
• Hémothorax.⁷
• Embolie gazeuse.⁷
• Hématome local.⁷
• Thrombose.⁷
• Bactériémie liée au cathéter veineux central (CVCB).⁷

L’une des principales complications associées à l’utilisation d’un cathéter veineux central est la bactériémie², qui survient dans 1 à 15 % des CVC⁷. Différentes manœuvres peuvent nous aider à réduire son incidence, comme la mise en œuvre du projet Bacteraemia Zero ou l’utilisation de cathéters antimicrobiens.

COMMENT EVITER LES INFECTIONS LIEES A L’UTILISATION D’UN CATHETER VEINEUX CENTRAL (CVC) ?

Les infections liées aux cathéters entraînent une augmentation de la mortalité, de la morbidité et des coûts.²

En raison de l’importance de ce problème, l’Agence de la qualité du ministère de la santé et de la consommation (MSC), en collaboration avec l’Alliance mondiale pour la sécurité des patients de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), a lancé en 2009 le projet “Bacteraemia Zero” (Bactériémie zéro).

Outre la mise en pratique des points soulignés par le projet Bacteraemia Zero, le choix du cathéter peut également avoir une implication majeure dans la prévention de diverses complications. Selon plusieurs études, l’utilisation de cathéters veineux centraux (CVC) antimicrobiens réduit le taux d’infection au niveau du site d’insertion.

Le corps du cathéter contient différentes substances qui peuvent contribuer à réduire ces complications, notamment des ions d’argent, de la rifampicine et du miconazole.

Ions d’argent ou rifampicine et miconazole, que choisir ?

Les ions d’argent, la rifampicine et le miconazole sont des substances que l’on peut trouver dans les cathéters et qui ont le même objectif : réduire l’incidence des infections liées aux cathéters. Alors, laquelle utiliser ?

L’utilisation de l’un ou l’autre dépend de la durée d’implantation du cathéter. Les cathéters incorporant des ions d’argent dans leur matériau ont une demi-vie antimicrobienne d’environ 3 à 4 jours, tandis que les cathéters contenant de la rifampicine et du miconazole ont une activité antimicrobienne plus longue, avec une demi-vie pouvant aller jusqu’à 21 jours.⁴

PROPRIETES DE LA RIFAMPICINE ET DU MICONAZOLE

La rifampicine et le miconazole sont deux substances actives présentes dans certains cathéters veineux centraux. La combinaison de ces deux substances permet de réduire les complications possibles liées à l’infection du cathéter.

Alors que la rifampicine est un antibiotique bactéricide, le miconazole est un dérivé de l’imidazole utilisé en médecine comme antifongique.

MICONAZOLE

• Antifongique synthétique
• Activité antimicrobienne à large spectre
• Faible toxicité
• Action mécanique : inhibition des peroxydases, empêchant l’accumulation de peroxyde à l’intérieur de la cellule, ce qui entraînerait la mort cellulaire.

RIFAMPICINE

• Antibiotique bactéricide
• Grande efficacité contre les bactéries à croissance rapide et au repos dans le biofilm, telles que les micro-organismes Gram+ et -.
• Action mécanique : inhibition de la synthèse de l’ARN

Les cathéters veineux centraux antimicrobiens incorporant ces substances comprennent ceux qui sont imprégnés de ces substances, qui libèrent les molécules dès le premier instant, et ceux qui les incorporent dans leur composition et les libèrent au contact du sang, ce qui est avantageux contre l’infection.

Comme mentionné ci-dessus, la rifampicine et le miconazole peuvent contribuer à réduire l’incidence des complications. Cependant, comme pour tout dispositif médical, les cathéters incorporant ces deux substances ne sont pas le premier choix pour tous les patients, mais sont recommandés pour un groupe spécifique.

TARGET

Les cathéters à la rifampicine et au miconazole sont utilisés chez les patients gravement malades dont le séjour devrait être prolongé, car leur activité antimicrobienne dure jusqu’à 21 jours.⁴

Par conséquent, la durée estimée du traitement ainsi que la probabilité d’une infection au niveau du site d’insertion doivent être prises en compte lors du choix de ces cathéters. Dans cette optique, les cathéters à la rifampicine et au miconazole sont principalement destinés aux groupes de patients suivants :

• Immunodéprimés
• Brûlés
• Oncologie

AVANTAGES DE L’UTILISATION DE CATHETERS VEINEUX CENTRAUX AVEC LA RIFAMPICINE ET LE MICONAZOLE

REDUCTION DE LA COLONISATION ASSOCIEE AU CATHETER, DE L’INFECTION LOCALE ET DE L’INFECTION SANGUINE

Les cathéters veineux centraux contenant de la rifampicine et du miconazole préviennent la colonisation associée au cathéter, l’infection locale et l’infection sanguine. En effet, l’association des deux substances assure une protection contre les micro-organismes à large spectre tels que les staphylocoques, les entérobactéries et les Candida.

ACCES FEMORAL ET JUGULAIRE

Les lignes directrices du CDC de 2002 recommandent, dans la mesure du possible, d’opter pour un accès sous-clavier plutôt que pour un accès par la veine fémorale ou jugulaire, afin de minimiser le risque d’infection.^1,6

Un grand nombre d’études et de sociétés scientifiques indiquent que le taux de colonisation de l’extrémité du cathéter est plus faible dans la veine sous-clavière que dans les veines fémorales et jugulaires⁷.

Cependant, cela n’est pas toujours possible et, comme nous l’avons vu, il existe de nombreux autres risques liés à l’insertion d’un cathéter veineux central. De plus, il faut noter que l’utilisation abusive de la veine sous-clavière et la désutilisation de la veine fémorale pourraient entraîner une diminution de l’incidence des bactériémies, mais une augmentation du taux de complications mécaniques telles que le pneumothorax ou l’hémothorax.⁷

Comme le montre le tableau, l’incidence de la ponction artérielle est plus élevée avec l’accès fémoral, mais le risque de thrombose est plus faible qu’avec l’accès sous-clavier et, bien entendu, l’accès fémoral ne présente aucun risque de pneumothorax, d’hémothorax ou d’embolie gazeuse.⁷

En outre, des études ont montré qu’il est possible de réduire la bactériémie dans les accès fémoraux et jugulaires, la clé étant les cathéters antimicrobiens.

Cathéters à la rifampicine et au miconazole dans les accès fémoraux et jugulaires

Il a été démontré que l’utilisation de cathéters à la rifampicine et au miconazole réduisait la bactériémie, ainsi que l’incidence de la septicémie liée au cathéter dans les sites fémoraux ou jugulaires, avec des incidences de bactériémie égales à celles de l’accès sous-clavier.¹

Le choix de l’accès veineux central nécessite la prise en compte de nombreuses variables et des risques que chaque emplacement peut présenter, mais lorsque l’accès sous-clavier n’est pas possible, la disponibilité de cathéters antimicrobiens signifie que le choix de l’accès jugulaire et fémoral n’augmente pas le risque de bactériémie liée au cathéter.

Il est également important de tenir compte de la longueur de la sonde et d’utiliser la longueur qui convient le mieux à chaque patient. Cela réduira la partie libre de la sonde et le risque d’infection. Le fait de disposer d’une large gamme de tailles de CVC permet de faire le meilleur choix pour chaque patient.

REDUCTION DES COUTS

La bactériémie liée aux cathéters veineux centraux (CVB) entraîne une augmentation de la morbidité et de la mortalité ainsi que des coûts de santé. L’augmentation des coûts est due à la nécessité d’un traitement antimicrobien, de tests diagnostiques supplémentaires et d’un séjour plus long à l’hôpital.⁷

L’utilisation de cathéters antimicrobiens permet de réduire les taux de bactériémies liées aux cathéters et donc de réduire les coûts.^1,7

Les cathéters antimicrobiens tels que ceux contenant de la rifampicine et du miconazole peuvent être très utiles chez les patients présentant un risque élevé de complications infectieuses, par exemple lors de la canulation de la veine fémorale, chez les patients immunodéprimés ou en cas d’altération de l’intégrité de la peau.⁷

Afin d’accroître la sécurité des patients et de réduire les coûts, toutes les complications potentielles, tant infectieuses que mécaniques, doivent être prises en compte lors de la sélection du cathéter et de l’accès veineux central. De plus, lorsque le cathéter doit rester en place pendant de longues périodes ou que la canulation doit être effectuée dans la veine jugulaire ou fémorale, il convient d’envisager la possibilité de placer des cathéters veineux antimicrobiens qui offriront une plus grande sécurité contre l’infection.⁷

BIBLIOGRAPHIE

1. Lorente, L., Lecuona, M., Ramos, M., Jiménez, A., Mora, M., & Sierra, A. (2008). The Use of Rifampicin‐Miconazole–Impregnated Catheters Reduces the Incidence of Femoral and Jugular Catheter‐Related Bacteremia. Clinical Infectious Diseases, 47(9). https://doi.org/10.1086/592253
2. Lorente L. (2016). Antimicrobial-impregnated catheters for the prevention of catheter-related bloodstream infections. World journal of critical care medicine, 5(2), 137–142. https://doi.org/10.5492/wjccm.v5.i2.137
3. Taylor, R. W., & Palagiri, A. V. (2007). Central venous catheterization. Critical Care Medicine, 35(5). https://doi.org/10.1097/01.ccm.0000260241.80346.1b
4. Michael Schierholz, J., Nagelschmidt, K., Nagelschmidt, M., Lefering, R., Yücel, N., Beuth, J. (2010) Antimicrobial Central Venous Catheters in Oncology: Efficacy of a Rifampicin–Miconazole-releasing Catheter
5. Rump, A., Güttler, K., König, D., Yücel, N., Korenkov, M., & Schierholz, J. (2003). Pharmacokinetics of the antimicrobial agents rifampicin and miconazole released from a loaded central venous catheter. Journal of Hospital Infection, 53(2). https://doi.org/10.1053/jhin.2002.1358
6. Hernández-Aceituno, A., Vega-Costa, V., Ruiz-Álvarez, M., Figuerola-Tejerina, A., Méndez-Hernández, R., & Ramasco-Rueda, F. (2020).  Efectividad de un paquete de medidas para reducir las bacteriemias asociadas a catéter venoso central. Revista Española de Anestesiología y Reanimación, 67(5), 227–236. https://doi.org/10.1016/j.redar.2019.11.014
7. Lorente, L., & León, C. (2009). Cateterización venosa femoral: ¿realmente hay que evitarla? Medicina Intensiva, 33(9). https://doi.org/10.1016/j.medin.2009.03.009