¿Utilizas en tu unidad el catéter PICC para la administración de terapias en pacientes neonatales?
Apunta las siguientes recomendaciones que debes tener en cuenta para asegurar que el procedimiento resulta exitoso y permite una adecuada evolución de los pacientes con los que trabajas.
1. DETERMINAR SI EXISTE NECESESIDAD DE EMPLEAR UN PICC
Los profesionales de enfermería al cargo de los cuidados del paciente deben evaluar si existe necesidades para la inserción de un PICC. Para ello, se debe analizar y evaluar de forma individualizada las necesidades, riesgos y beneficios que supone la canalización de esta vía en cada paciente y si existen venas disponibles para la inserción (1).
Se tendrán en cuenta las indicaciones para este tipo de catéteres y se decidirá si el paciente puede ser un candidato adecuado. En caso de que se descarte el PICC como catéter idóneo, se escogerá otro tipo de acceso vascular para configurar un cuidado adecuado y asegurar su supervivencia. Este diagrama puede ayudarte en la selección:
2. INFORMAR A LOS PADRES DEL PROCEDIMIENTO QUE SE VA A REALIZAR
Las tendencias actuales en la atención al recién nacido en las unidades de neonatología incorporan a los padres en los cuidados. En aquellos procedimientos en los que pueden participar de forma activa deben ser los principales promotores de la asistencia a su hijo.
Sin embargo, existen procedimientos en los que no pueden intervenir, pero deben ser informados su realización. La información debe incluir una descripción del procedimiento, las indicaciones, los riesgos, los beneficios y las alternativas al procedimiento (1,2)
3. SELECCIONAR LA VENA MÁS ADECUADA PARA LA CANALIZACIÓN
La elección del lugar de inserción del PICC dependerá del estado en el que se encuentre el paciente, así, como de las complicaciones que puedan surgir.
La vena debe tener un calibre suficiente para acomodar el gran tamaño del catéter y el introductor. Para la correcta adecuación del catéter a implantar se debe mantener una ocupación en la menor proporción posible para no impedir o dificultar el flujo sanguíneo.
Comúnmente se recomienda que el diámetro externo del catéter no exceda 1/3 del diámetro interno de la vena. Sin embargo, estas recomendaciones no se han podido validar actualmente en el paciente neonatal, pero existe un amplio consenso en que el espacio global del diámetro del vaso no debe sobrepasar una ocupación superior al 50 %.
La adecuación del catéter debe ser personalizada y preferiblemente valorada in situ ecográficamente (1,3). Si la vena presenta dificultades en la localización se recomienda el uso de tecnologías de imagen ya que la inserción “a ciegas” está quedando obsoleta. Diversas instituciones como la Agencia de Investigación y Calidad Sanitaria o la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos aconsejan el uso del ecógrafo en la inserción del catéter PICC para (1):
- Mejorar la localización exacta del vaso
- Evitar la punción arterial
- Aumentar la tasa de éxito en las canalizaciones al primer intento
- Reducir el nº de punciones
- Disminuir el dolor del paciente
- Reducir los riesgos de complicaciones asociadas al proceso de canalización
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Para la elección del PICC se seleccionará venas que no se encuentren dañadas con anterioridad para reducir riesgos como la dificultad en la canalización, flebitis o infecciones. Para la selección del lugar de inserción se tendrán en cuenta (3,4):
- Venas del brazo: Son las opciones de preferencia debido al tamaño de su diámetro. Las más habituales son: vena basílica, cubital mediana, cefálica, cubital mediana cefálica y vena axilar.
- Venas del cuero cabelludo y del cuello: Las venas del cuero cabelludo son difíciles de aislar y pueden ser difíciles de ver, por lo que a menudo se emplean como último recurso. Generalmente, en el lado derecho ya que facilita la entrada directa en la vena cava superior. Se optará por la vena externa yugular, la vena temporal, la vena posterior auricular o la vena subclavia. Esta última tiene una inserción más dificultosa ya que requiere de un pequeño giro del cuello del neonato.
Venas de la pierna: Los vasos de las extremidades inferiores se asocian con menores tasas de complicación y mal posición. Ordinariamente se seleccionará la vena femoral o safena.
4. MEDIR EL CATÉTER A INSERTAR
La localización correcta de la punta del catéter es fundamental para llevar a cabo con seguridad la terapia intravenosa. Su posición adecuada asegurará el correcto funcionamiento del catéter y prevenir complicaciones, como trombosis o perforación vascular/cardíaca (5,6).
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La inserción del catéter a una profundidad previamente medida ayuda a garantizar la colocación deseada dentro de la vena cava superior o la vena cava inferior según desde dónde se localiza el punto de inserción.
Las vías venosas varían de un individuo a otro y la medición no predice exactamente la colocación interna. Las mediciones externas, por tanto, pueden servir como una guía, pero la punta del catéter deberá confirmarse mediante rayos X antes de comenzar el tratamiento.
5. REUNIR EL MATERIAL NECESARIO ANTES DEL PROCEDIMIENTO
El empleo de sets con todo el material recogido minimiza el tiempo del procedimiento y asegura su esterilidad. El protocolo de Bacteriemia Zero, impulsado por la OMS señala que, para el cumplimiento de las normas exigidas, en cuanto asepsia, en la inserción de vías centrales está recomendado tener todos los materiales en un set donde quede todos los dispositivos recogidos (7).
6. SELECCIONAR EL CATÉTER ADECUADO
La selección adecuada del catéter forma parte del plan integral de la terapia intravenosa que, en los últimos años, ha incorporado la cuestión de la gestión del capital venoso.
Preservar la vasocultura de los pacientes neonatales es fundamental para los profesionales sanitarios ya que está determinará la calidad de la vida del recién nacido. A la hora de hacer esta elección, en el caso de los PICCs, se analizará (1,8) :
- Material del catéter: la mayoría de los catéteres están fabricados en poliuretano o silicona. Ambos materiales son biocompatibles y durante años han sido utilizados con éxito en recién nacidos. La elección de un material u otro dependerá del criterio profesional.
- Número de lúmenes: la elección del número de luces se debe ajustar a las necesidades infusión y tipo de tratamiento del paciente. Los catéteres multilumen aumentan, levemente, el riesgo de infección respecto a los de una única luz. Se seleccionará, por tanto, un catéter de más de una luz cuando el paciente recibe, de forma simultánea, nutrición parenteral total, medicaciones múltiples o incompatibles o reanimación por volumen (9).
- Tamaño del catéter: la selección del catéter se realizará siempre considerando la adecuada gestión del capital venoso del neonato. Los factores que se evaluaran para la selección del tamaño: peso del bebé, tamaño de la vena, tipología de las soluciones a infundir, la velocidad de infusión o el uso que se le va a dar al catéter. Recuerda que el calibre del catéter nunca debe superar el 50% del del espacio disponible en la vena a canalizar. La infografía relación del calibre de la vena vs calibre del catéter te ayudará a este fin (4,10).
7. SELECCIONAR EL INTRODUCTOR
La selección del introductor es decisiva para facilitar la canalización del catéter. Existen múltiples dispositivos disponibles entre los que los profesionales sanitarios pueden elegir para llevar a cabo la introducción del PICC mediante el empleo de la técnica que resulte más segura y confortable para el paciente.
Para este tipo de pacientes, las guías remiendan elegir herramientas que faciliten la entrada del catéter en los vasos más pequeños y que, al mismo tiempo, reduzcan el trauma venoso y disminuyan complicaciones asociadas a la inserción (como rotura del catéter).(1, 11)
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8. MANEJAR EL DOLOR
La inserción del PICC es uno de los procedimientos dolorosos más habituales de los que se desarrollan en las unidades del dolor. Las consecuencias de este discomfort en el neonato pueden generar complicaciones en su desarrollo: alterando la percepción del dolor a largo plazo, generando un incremento de estrés o facilitando la entrada de un estado de catabolismo.
El equipo de enfermería debe velar por reducir el dolor generado durante el procedimiento: reduciendo el número de punciones con una adecuada selección del material, utilizando medidas de control farmacológicas o no farmacológicas, involucrando a los progenitores en el procedimiento para calmar al bebé…
El control del dolor forma parte de los cuidados centrados en el neurodesarrollo y mejorará el éxito del procedimiento (1,12,13)
9. ESTABLECER LAS PAUTAS DE ASEPSIA PARA EL PROCEDIMIENTO
Los profesionales deben establecer las máximas medidas de asepsia para reducir el riesgo de infección durante la colocación del catéter.
En primer lugar, se procederá a la higiene de manos con soluciones alcohólicas. Está se hará durante 3 min si se emplea agua + jabón de clorhexidina) o 1.5 min si la higiene se realiza con solución de base alcohólica. Debe aplicarse hasta su total distribución.
La preparación del personal que intervendrá en el procedimiento se concluirá con la colocación de gorro, mascarilla, bata y guantes estériles (1, 14).
Se emplearán paños estériles que cubran la zona de colocación del maaterial. Los dispositivos empleados (preferiblemente recogidos en un set) se colocarán con la mínima antelación posible sobre la mesa y se controlará la circulación del personal.
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10. PREPARAR EL CATÉTER
El catéter debe adecuarse antes de su colocación. ¿Qué consideraciones se tendrán en cuenta para esta adecuación?
- Lavar el catéter: Este procedimiento se incorpora antes de la colocación con el objetivo de eliminar el aire del lumen interno. Se recomienda el uso de jeringas ≥ 10ml, para reducir la presión ejercida sobre el catéter y evitar su rotura (15)
- Recortar el catéter: se realizará cuando se observe un exceso en la longitud del catéter seleccionado siempre que el fabricante del dispositivo indique que está permitido.Esta práctica puede disminuir el riesgo de migración y la resistencia al flujo dentro del catéter.
- Catéteres con fiador: deberá retirarse entre 0.5 y 1 cm de la punta del catéter para asegurar que permanece centro del lumen. El fiador no debe recortarse ni extenderse más allá de la punta del catéter.
11. COLOCAR CORRECTAMENTE AL PACIENTE PARA LA INTRODUCCIÓN:
La posición adecuada del paciente variará dependiendo de la zona elegida para la inserción del catéter. Emplea esta tabla para conocer cuál es la posición más adecuada (1, 16):
12. PREPARAR LA PIEL DEL PACIENTE Y EL ÁREA DONDE SE REALIZA EL PROCEDIMENTO
Para preparar la piel del paciente es necesario limpiar la zona de punción con agua y jabón de clorhexidina hasta que se seque completamente. Se procederá a la antisepsia de la piel con solución de clorhexidina durante 2 minutos. Para la selección del antiséptico se tendrá en cuenta la siguiente información (1, 14):
Por otra parte, se colocará un paño estéril cubriendo zona de inserción. El campo estéril debe cubrir completamente tanto al paciente como las superficies que entran en contacto con el material y personal que participa en el procedimiento.
Esta actuación proporciona un amplio campo estéril para evitar que el catéter o los dispositivos se contaminen y es uno de los componentes de la toma de máximas precauciones de barrera estéril (1, 14)
13. APLICAR TORNIQUETE PARA MEJORAR LA INSERCIÓN
Antes de comenzar con la introducción se recomienda la aplicación de un torniquete estéril ajustado al tamaño del neonato. El empleo de esta herramienta permitirá que el vaso se dilate y, de ese modo, se facilita la posterior inserción.
En el caso de que la canalización se realiza en venas del cuero cabelludo o en la vena axilar, dónde la aplicación de un torniquete no es posible, las indicaciones señalan la compresión manual/digital proximal al punto de inserción.
14. ESCOGER LA TÉCNICA MICROSELDINGER PARA LA CANALIZACIÓN DE PICCS EN NEONATOS
Atendiendo al pequeño tamaño de los vasos de los neonatos, la punción precisa y la delicadeza en la introducción del catéter resultan dos fases críticas en el método de colocación del dispositivo vascular.
En 1989 se introduce el Método Seldinger Modificado (MST) o Técnica Microseldinger (micropunción) en la inserción de catéteres venosos centrales de inserción periférica. Esta tecnología alternativa destaca por las ventajas que ofrece frente a otros métodos en la población neonatal de alto riesgo (prematuros de < de 100 gr o < 28 semanas de gestación):
- Procedimiento menos invasivo con complicaciones asociadas menores
- Permite el uso de introductores más pequeños
- Mayor tasa de éxito en la canalización al permitir una punción más precisa y facilidad en la inserción de la guía
- Menor número de intentos de punción: minimiza el riesgo de pérdida de integridad del capital venoso
- Tiempo total del procedimiento similar a la Técnica Microseldinger, a pesar, de incluir un paso más.
La técnica Micro Seldinger facilita y permite una introducción segura de catéteres PICCs neonatales en situaciones como:
- Los vasos sanguíneos son muy pequeños o se encuentran en malas condiciones
- Cuando las venas son difíciles de visualizar
- En el caso en el que exista un alto riesgo de colapso venoso.
El uso de esta técnica requiere de la introducción de un paso adicional al método Seldinger. Es importante que los profesionales que vayan a practicarla tengan la formación y capacitación adecuada y conozcan los protocolos para llevar a cabo la micropunción (17,18).
15. AJUSTAR EL ÁNGULO DE PUNCIÓN DEL INTRODUCTOR
El primer paso para la canalización es la punción del introductor elegido. Se debe tener en cuenta que la muesca del bisel del dispositivo debe estar orientada hacia arriba y este debe penetrar en la piel con un ángulo de entre 15º y 30º (en el caso de la vena femoral se recomienda una inclinación de 30º). (1, 18)
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16. FIJAR TEMPORALMENTE EL PICC ANTES DE LA COMPROBACIÓN DE LA PUNTA
Una vez se ha canalizado el catéter, siguiendo rigurosamente los pasos de la técnica escogida por el profesional, este debe fijarse a la piel del neonato de forma temporal hasta verificar que la punta del catéter se encuentra debidamente colocada.
Para esta fijación temporal se empleará cinta estéril o cinta adhesiva para evitar tener que retirar el apósito completo, con riesgo de dañar la frágil piel de estos pacientes. Esta fijación deberá ser controlada minuciosamente hasta que se complete la fijación definitiva tras la comprobación radiológica de la punta (1,19).
17. MANTENER EL CATÉTER PERMEABLE
Los PICC empleados en neonatos generalmente presentan un calibre interno reducido. Esto aumenta el riesgo de coagulación si no se emplean técnicas para evitarlo (1,20,21,22).
Para evitar dicha complicación pueden seguirse diferentes estrategias:
- Mantener el catéter permeable con un lavado frecuente. Se infundirá, de manera intermitente, solución de lavado en un volumen de 0.5 ml mediante una técnica pulsátil con una jeringa ≥ 10 ml.
- Sellar el catéter con un dispositivo de desplazamiento neutro o antirreflujo antes de proceder a la infusión de fármacos
18. VERIFICAR LA UBICACIÓN DE LA PUNTA DEL CATÉTER
La punta del catéter PICC debe ser comprobada para verificar que se encuentra situada en el sistema vascular central. Para ello se realizará una radiografía del tórax. Atendiendo al lugar donde se ha insertado el catéter, la radiografía deberá incluir (1):
- Inserción en miembros superiores: imagen de la parte superior del brazo y cuello
- Canalización en extremidad inferior: imagen del abdomen
- Inserción en el cuero cabelludo: imagen del cráneo
19. ASEGURAR EL CATÉTER A LA PIEL
La fijación del catéter es fundamental para evitar desplazamientos o su retirada inoportuna. Para asegurar que esta se realiza de forma adecuada deben seguirse las siguientes recomendaciones (1,23):
- Realizar una pequeña curva o bucle de seguridad con el catéter que queda fuera de la piel
- Colocar un apósito transparente cubriendo el punto de inserción. La fijación tiene que permitir visualizar el catéter y la zona de inserción para verificar la su seguridad y estabilidad.
- Colocar un apósito de protección de la piel en el lugar donde se fijarán las alas del catéter
- Estabilizar el catéter utilizando fijaciones tipo suturas adhesiva cubriendo las aletas del dispositivo
- Cubrir con un nuevo apósito transparente la fijación mencionada
Es recomendable, en el caso de que exista, detener la hemorragia antes de aplicar el apósito con el objetivo de evitar el crecimiento bacteriano en la zona.
20. REGISTRAR EL PROCEDIMIENTO
Los profesionales encargados de los cuidados del paciente necesitan tener acceso a la información relacionada con la colocación del PICC para poder supervisar diariamente la evolución, situación de la punta del catéter y complicaciones. En cada turno se evaluará el catéter para detectar signos de mal funcionamiento, la integridad del apósito y la limpieza del lugar (1).
Puedes encontrar más información a cerca del catéter PICC aquí. Recuerda dejar u comentario si tienes alguna duda o comentario respecto a el artículo.
Excelente