Claves para realizar un buen bloqueo del nervio femoral

El bloqueo del nervio femoral se realiza para proporcionar analgesia fundamentalmente al muslo y a la rodilla. La identificación del paquete vascular femoral es clave para la localización del nervio femoral. A nivel inguinal la vena y la arteria femorales pasan por debajo del ligamento inguinal junto al nervio femoral en una disposición de medial a lateral por debajo de la fascia ilíaca y la fascia lata. A nivel del pliegue inguinal se encuentra situado por encima del músculo ilíaco.

Anatomía del bloqueo del nervio femoral

El punto de bloqueo óptimo es aquel en el que la imagen ecográfica solo muestra una arteria femoral antes de dar la rama femoral profunda. A este nivel, cuando la arteria femoral se ha bifurcado, las ramas del nervio femoral ya están más dispersas y es más difícil el lograr un óptimo bloqueo.

El nervio femoral es la rama terminal del plexo lumbar de mayor calibre y longitud. Se origina de las ramas anteriores de las raíces espinales lumbares de L2 a L4. Lleva inervación motora y sensitiva para los músculos cuádriceps, sartorio y pectíneo. Da ramas sensitivas articulares fundamentalmente para la rodilla, aunque también da ramas en menor medida para la articulación de la cadera y acaba en una rama terminal sensitiva que es el nervio safeno interno, que inerva la piel de la cara anteromedial de la pierna hasta la zona del maleolo interno, aunque en ocasiones llega hasta la articulación metatarso-falángica del primer dedo.

Indicaciones del bloqueo del nervio femoral

Como ya hemos comentado parcialmente antes, el bloqueo del nervio femoral proporciona analgesia a la parte anterior del muslo y fémur fundamentalmente. Combinado con los bloqueos de los nervios ciático y obturador produce bloqueo motor completo del miembro inferior; si además asociamos el bloqueo del nervio fémoro-cutáneo, que lleva la internación sensitiva de la región anterolateral del muslo, tendríamos también el bloqueo sensitivo completo del miembro inferior.

Es un bloqueo básico, técnicamente sencillo de realizar, con baja incidencia de complicaciones y que proporciona anestesia y analgesia postoperatoria, por lo que es uno de los bloqueos que se realiza de forma habitual.

Sus indicaciones son: cirugía del muslo (fracturas de fémur y cirugía de partes blandas de compartimento anterior) y cirugía de la rodilla, sobre todo artroplastia total de rodilla, roturas de ligamento cruzado anterior y artroscopias de rodilla complejas.

Contraindicaciones del bloqueo del nervio femoral

La mayoría de las contraindicaciones son relativas, y entre ellas podemos citar:

  • Cirugía inguinal previa
  • Infección en la zona de punción
  • Aneurisma gigante de la arteria femoral
  • Bypass aorto bifemoral
  • Anticoagulación

Hay que realizar una valoración individualizada del paciente analizando riesgo-beneficio y obrar en consecuencia.

Técnica del bloqueo del nervio femoralTécnica del bloqueo del nervio femoral

  • Monitorización básica: EKG, PANI y Pulsioximetría
  • Canalización de vía venosa y administración de ansiolisis ligera: Midazolam 1-3 mg. Es importante mantener el contacto verbal del paciente durante la realización de la técnica.
  • Preparación de superficie con lavado de piel con clorhexidina alcohólica.
  • Sonda ecográfica lineal de alta frecuencia (10-15 MHz)
  • Posición del paciente: decúbito supino. Puede ser necesario colocar una pequeña elevación debajo del glúteo ipsilateral para elevar más la zona del pliegue inguinal. En pacientes con sobrepeso importante puede ser necesario sujetar el exceso de grasa abdominal para facilitar la realización de la técnica.

  • Profundidad esperada de 1-3 cm. Hay que colocar la sonda perpendicular al eje longitudinal del muslo. A veces es necesario el dar un cierto grado de “tilt” (cabeceo) a la sonda porque el nervio femoral presenta bastante anisotropismo y con este cabeceo se visualiza mejor

agujas y drogas bloqueo nervio femoral

  • Agujas: Locoplex o Echoplex 50-100 mm. En este caso, aunque el plexo esté superficial, generalmente se utiliza la aguja de mayor longitud para efectuar una única punción en la piel.
  • Fármacos utilizados:
    • Con fines analgésicos: 10-20 ml de Levobupivacaína o Ropivacaína 0.25%.
    • Con fines anestésicos: 20 ml de Levobupivacaína o Ropivacaína 0.5%.
  • Abordaje: en plano o fuera de plano. A priori es más recomendable el abordaje en plano por la visualización de la aguja en toda su extensión, para rodear por completo todo el perímetro del nervio, y además obviar la punción de algún vaso a este nivel.

El procedimiento del bloqueo del nervio femoral

Pasos:

  1. Posición del anestesiólogo: en el lado del bloqueo, con el ecógrafo situado enfrente para una visualización más fácil de la pantalla. Pierna en posición neutra, es decir, con el pie perpendicular a la superficie de apoyo
  2. Colocamos la sonda a nivel de pliegue inguinal. Veremos la estructura pulsátil de la arteria femoral y lateralmente una estructura hiperecogénica de forma ovalada o triangular por debajo de la fascia ilíaca.

  1. Ligero cabeceo inferior de 10-15 º para mejor visualización.
  2. Introducción de ajuga preferiblemente en plano
  3. Infiltrar primero la parte inferior porque así el nervio se “superficializará” con la entrada del anestésico, después en un segundo tiempo impregnar la superficie anterior.

Las complicaciones y efectos secundarios del bloqueo del nervio femoral

Las complicaciones no son frecuentes, pero siempre tenemos que extremar las precauciones debido a que pueden ser extremadamente graves. Entre ellas podemos citar:

  • Punción vascular. Antes del uso de la ultrasonografía estaba descrita una incidencia de un 10% en la mayoría de las series publicadas. Para evitarlo, como en cualquier otro bloqueo, se recomienda realizar aspiraciones repetidas cada poco tiempo mientras se inyecta el anestésico local.
  • Bloqueo fallido. En muchas ocasiones se debe a punción inadvertida de la cintilla iliopectínea que separa el nervio de la arteria femoral, y que hace que parte del anestésico local no difunda cerca del nervio para un bloqueo adecuado.
  • Lesión neurológica por sección de fibras del nervio por la inyección de anestésico local dentro del perineuro. En la mayoría de las ocasiones es transitoria, pero hay descritas neurotmesis irreversibles por sección completa. En la mayoría de las ocasiones los bloqueos se realizan para analgesia postoperatoria tras realización de anestesia intradural, una forma de reducir este tipo lesión es la realización previa a la realización del bloqueo del neuroeje, o esperar a que se haya producido la completa reversión sensitiva de este bloqueo central.
  • Se han descrito casos de rotura de catéteres cuando se han colocado para rehabilitación en rigideces de rodilla.

Desventajas del bloqueo del nervio femoral

Un problema es la impotencia funcional del cuádriceps que produce el bloqueo femoral. Esto se puede obviar realizando otro tipo de bloqueo como puede ser el bloqueo del nervio safeno interno, pero en general el grado de calidad analgésica es menor, lo que va a aumentar la insatisfacción del paciente. En la mayoría de las ocasiones la realización del bloqueo femoral se realiza en pacientes que van a estar inmovilizados las primeras 12-24 horas por lo que la impotencia funcional no presenta problemas muchas veces. La realización por manos expertas no suele originar problemas.

 

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Por

Victorino Leal Caramazana

Médico Adjunto del Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del dolor del Hospital Universitario Quirónsalud- Fundación Jiménez Díaz.

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