Comment localiser l’extrémité d’un PICC

Les directives sur l’accès vasculaire ne laissent aucun doute : il est essentiel de positionner et de localiser correctement l’extrémité d’un PICC. Sinon, les professionnels de santé risquent de rencontrer des complications qui peuvent compromettre le traitement en cours et même la santé du patient.

Pour minimiser ces risques et localiser précisément l’extrémité d’un PICC, quatre méthodes différentes peuvent être utilisées :

• Radiographie
• Fluoroscopie
• Échocardiographie (transthoracique ou transœsophagienne)
• Localisation de l’extrémité du cathéter ECG.

Radiographie

Il s’agit d’une ressource facilement accessible dans les hôpitaux, soit dans le service de radiologie, soit au chevet du patient.

L’extrémité du cathéter est localisée en utilisant des repères anatomiques dans l’image.

Avec cette méthode, la jonction cavo-atriale ne peut pas être vue et est donc subjective.

Cela est démontré dans l’étude “Optimizing the patient positioning for PICC line tip determination” (Harako ME¹, Nguyen TH, Cohen AJ), ), qui prouve que différents professionnels peuvent interpréter différemment la localisation de l’extrémité du cathéter sur une radiographie.

La longueur de la veine cave supérieure peut varier considérablement d’un patient à l’autre : entre 4,4 et 10 cm, et ce n’est qu’une seule des structures anatomiques qui peuvent changer d’un patient à l’autre.

Fluoroscopie

Cette méthode qui implique des rayons X est principalement utilisée dans les services de radiologie interventionnelle. En effectuant une radiographie en temps réel, une image continue et en direct du patient est obtenue. L’insertion du cathéter peut être visualisée et l’extrémité du cathéter peut être localisée pour s’assurer qu’elle est dans la bonne position.

La fluoroscopie est considérée comme une méthode suffisamment précise pour positionner le cathéter central. Cependant, elle est plutôt coûteuse en termes de technologie, d’équipement, de formation et de logistique.

Son utilisation est recommandée uniquement dans des cas spéciaux car elle implique une exposition aux radiations qui devrait être évitée (INS).

ÉCHOCARDIOGRAPHIE

Il existe deux types d’échocardiographie :

• Transœsophagienne (TEE)

• Transthoracique (TTE)

échocardiographie transoesophagienne (TEE)

L’échocardiographie transœsophagienne (TEE) peut être très inconfortable pour le patient car elle nécessite une endoscopie haute pour placer la sonde près du cœur depuis l’intérieur de l’œsophage. De plus, elle nécessite l’utilisation d’une salle d’opération et de personnel formé, ce qui limite son application à très peu de patients.

ÉCHOCARDIOGRAPHIE TRANSTHORACIQUE (TTE)

Comparée à la TEE, l’échocardiographie transthoracique (TTE) est non-invasive et dépend davantage de la technique utilisée et de l’expertise du professionnel. La sonde à ultrasons est placée sur la poitrine du patient au niveau du sternum pour visualiser les quatre cavités cardiaques.

Pour déterminer avec précision la position de l’extrémité du cathéter central à l’aide de l’échocardiographie, une expertise en échographie est requise.

POINTS COMMUNS ET DIFFÉRENCES ENTRE LES DEUX MÉTHODES

Il n’y a pas de standardisation des techniques. Cependant, l’échocardiographie est actuellement la méthode la plus précise pour localiser l’extrémité d’un cathéter central, dépassant la précision de la fluoroscopie.

En ce qui concerne le coût, un échographe est cher, bien qu’il soit loin de l’investissement requis pour un fluoroscope.

Les deux types d’échocardiographie sont des techniques sûres, mais la TEE est la plus précise des deux.

ECG

Bien qu’il soit amorti sur une période relativement courte, ce système implique un coût initial significatif qui est cher comparé à une seule radiographie.

Comme pour tout système ECG, s’il est situé près d’autres appareils électriques, l’image des tracés peut contenir des artefacts.

En utilisant cette méthode, les électrodes sont placées sur le corps du patient de la même manière que pour toute surveillance ECG standard.

L’électrode intracavitaire (le clip rouge ou jaune est connecté au cathéter) permet de localiser avec précision l’extrémité du cathéter grâce à l’interprétation de l’onde P.

Dans les faits, la technique la plus appropriée pour localiser l’extrémité d’un PICC est l’ECG pour les raisons suivantes :

• Facile à utiliser : moniteur ECG standard et paramètres minimaux
• Méthode sûre : ne pose aucun risque supplémentaire par rapport à la pose du cathéter lui-même
• Fiable et objectif : observe les changements dans l’onde P, la technique est cohérente pour tous
• Rapide et rentable : une méthode intraprocédurale (INS ne recommande pas les procédures ultérieures) et le système, à long terme, s’avère très abordable en termes de prix.

Tenter de localiser l’extrémité d’un PICC en utilisant la mauvaise méthode peut entraîner des conséquences négatives pour les professionnels de santé et le patient. Dans le cas du PICC, il existe un risque avéré de :

• Thrombose lorsqu’il est trop court
• Arythmie lorsqu’il est trop long

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