En el año 2007, en EEUU, una encuesta a 1.500 enfermeras que manipulaban regularmente fármacos biopeligrosos, se llevó a cabo por 4 importantes entidades sanitarias del país (1). Además de poner de manifiesto los problemas de salud a los que se enfrentaban, así como los de sus hijos en los casos de exposición durante el embarazo, daba el dato siguiente:

En esta encuesta, el 46% del personal de enfermería afirma que la administración de sus centros no hace lo suficiente para protegerlos de exposiciones peligrosas, y el 37% no cree que la salud ocupacional se tome en serio en su lugar de trabajo.

En España, en la última década hubo una clara mejora de las medidas de prevención en los servicios de farmacia (riesgo muy elevado por el proceso de preparación), que no siguió la misma evolución en los servicios de enfermería donde se administran biopeligrosos.

SITUACIÓN ACTUAL EN SERVICIOS DE ADMINISTRACIÓN DE CITOSTÁTICOS

¿Qué nivel de contaminación existe?

La literatura ya ha aportado pruebas irrefutables que existen riesgos por exposición crónica a estos agentes en pequeñas cantidades (2).

En nuestro artículo sobre riesgos en hospital de día oncológico, los datos a los que se hace referencia están claros: hoy en día sin las medidas adecuadas, hay restos de citostáticos en los guantes de las enfermeras y los análisis de orina de las mismas pueden dar positivo respecto a la presencia de estos fármacos.

El estudio NDaw et.al (3) aporta datos relevantes al respecto:

 

Una de las conclusiones a la que llega este estudio, así como el estudio holandés Fransman et.al (4), es que el personal de enfermería está más expuesto que el personal de farmacia.

¿Por qué?

En la cadena de manipulación de biopeligrosos, el personal de farmacia es el más expuesto por tener que reconstituir y transferir los fármacos entre frascos o bolsas, con una problemática adicional que aumenta el riesgo: la presión generada por la inyección y extracción desde viales. Por estas razones, comparado con la parte asistencial, las medidas de seguridad puestas en marcha en este ámbito han sido mucho más desarrolladas a lo largo de la última década.

En los servicios, además de la administración de citostáticos que no está exenta de riesgos debido a aerosoles, microgotas, derrames accidentales, existe otro factor importante de exposición. Las enfermeras están expuestas a la contaminación producida por los excretas y fluidos de los pacientes con tratamientos antineoplásicos, un factor probablemente infravalorado.

¿Por qué sigue habiendo contaminación?

Falta de toma de consciencia del riesgo

La exposición profesional crónica a bajos niveles de concentración de compuestos citostáticos hace que los efectos pueden ser subclínicos durante muchos años de exposición continuada (5).

Esta constatación dificulta la toma de consciencia: es probablemente más difícil tener miedo de algo que no se ve o de algo que no tenga repercusión a corto plazo.

Todos los factores explicados a continuación inciden en el nivel de concienciación del personal de enfermería.

Falta de formación

Los daños provocados en el personal de enfermería junto a la contaminación de superficies son producidos por no adoptar medidas de protección individual o por el no seguimiento de prácticas de trabajo seguro marcadas, en gran medida causado por conocimientos y formación deficientes (6).

Falta de aplicación de las medidas barreras

Un ejemplo relevante es el uso de los EPIs (Equipo de Protección Individual).

Las enfermeras de oncología, que administran la mayoría de estas drogas, informan persistentemente de un bajo cumplimiento con el uso de EPIs para minimizar la posible exposición (4)

El estudio llevado a cabo por Fries et.al en 12 servicios oncológicos ambulatorios, lleva a la misma conclusión, incluso en este caso, en centros en los cuales los recursos a nivel de bioseguridad son importantes (7).

Respecto a los sistemas cerrados (SCTM), desde su llegada en el mercado hace varios años, se usan frecuentemente en farmacia, pero muy poco en los servicios donde se administran los fármacos. También es importante señalar que en estas unidades, no siempre disponen de dichos dispositivos.

Falta de recursos

Las recomendaciones internacionales (NIOSH, OSHA, ISOPP) han sido durante muchos años muy centradas en el ámbito farmacéutico ya que, como comentado anteriormente, es donde el riesgo de exposición es mayor.

Esto ha supuesto una aplicación de las medidas preventivas por parte de los centros hospitalarios, mayoritariamente en este sector, pero inexistente o insuficiente en la parte asistencial.

Las guías USP 800, hace pocos años, empezaron a hacer recomendaciones respecto a la administración de fármacos biopeligrosos para fomentar el cumplimiento de protocolos de seguridad en los servicios de enfermería.

MEDIDAS A PONER EN MARCHA PARA REDUCIR LA CONTAMINACIÓN

Auditoría

Según los mayores expertos en el tema, para empezar, es fundamental poder hacer una auditoría para analizar la situación del servicio en cuestión:

1. saber cual es la tasa de contaminación
2.Encuesta sobre el conocimiento de los citostáticos, de sus riesgos y de las medidas de seguridad

Es importante conocer sobre qué base se van a hacer las mejoras. Para ello hay que investigar sobre el nivel que tiene el personal de enfermería sobre:

  • el riesgo potencial asociado a estos medicamentos
  • la necesidad de trabajar con precaución
  • la necesidad de medidas de bioseguridad en base a unos esquemas de trabajo previamente definidos y consensuados.

Cada institución de salud pública o privada tiene que contar con su propio protocolo de manejo de citostáticos basadas en guías internacionales (8).

Formación y medidas a implantar

Es necesario que la formación sea continua para asegurar un cumplimiento y adhesión óptimos a los protocolos de seguridad.

1. Sobre el uso de EPI

¿Qué indumentaria se tiene que usar?

  • Doble par de guantes: guantes de látex sin polvo o guante de nitrilo adecuado si es una manipulación continuada. Guantes de látex sin polvo único si es una manipulación esporádica.

Se cambiarán cada media hora e inmediatamente cada vez que se produzca deterioro o contaminación de los mismos. En caso de empleo de doble par de guantes, los guantes se colocarán uno por debajo del puño de la bata y el otro por encima. Si el par de guantes es único, se colocará cubriendo el puño (9).

  • Bata: en caso de riesgo de salpicadura, bata con puños elásticos o cerrados, de baja permeabilidad y abrochada por detrás. Si se utiliza la bata de trabajo habitual, ésta deberá ser cambiada siempre que se manche o contamine y en cualquier caso cada día (9).

 

2. Sobre el uso de sistemas cerrados

Los sistemas cerrados (SCTM) se tienen que usar en cada componente necesario para la administración del tratamiento:

  • en las bolsas que llegan de farmacia,
  • en el sistema central tipo árbol o de una sola conexión utilizado,
  • en el Luer del equipo de perfusión
  • en el acceso vascular del paciente.

Seith Eisenberg en su artículo sobre “Medidas para fomentar el uso de sistemas cerrados por enfermería” (10), da 3 claras pautas que ponen como clave del éxito una coordinación adecuada entre farmacia y enfermería:

1.Incluir las enfermeras en el proceso de selección del dispositivo:

Es importante que farmacia y enfermería puedan elegir un sistema, o varios, compatible(s) con sus respectivos trabajos para conseguir la seguridad de todos.

A pesar del área de mejora existente, enfermería está cada vez más consciente del contexto en el que trabaja. Una prueba muy relevante es la implicación de múltiples grupos de enfermería en el grupo de trabajo de la norma UNE (española) sobre SCTM.

2. Designar una persona responsable del tema “biopeligrosos”

Se trata de una persona que coordina un programa de manipulación y gestión de biopeligrosos. No se precisa en las guías que tiene que ser farmacéutico, pero tiene que saber coordinar los departamentos de farmacia y enfermería.

El autor comenta en este apartado algo muy importante: si enfermería no entiende la importancia de usar un sistema cerrado, se le dará formación. La necesidad de auditorias regulares para saber cómo se está usando y la eficacia relacionada con el mismo es imprescindible.

3. Asegurar una integración adecuada

Si los sistemas usados funcionan bien en farmacia y no en el servicio donde se administran los tratamientos, es necesario hablar con el fabricante. Posteriormente es necesario a través de la persona responsable de este tema en el hospital, encontrar uno o varios CSTD alternativos que pueda dar satisfacción a ambos (pruebas, comparación, etc…)

 

3. Sobre el desecho

Es imprescindible seguir las mayores precauciones establecidas por el centro y usar dispositivos que limitan las fugas o derrames (SCTM) así como contenedores adecuados para su posterior eliminación en un entorno adaptado.

 

Si quieres saber más sobre este tema, no dudes en hacer un comentario abajo e intentaremos ayudarte.

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Bibliografía

  1. Environmental Working Group, Nurses’ health, a survey on health and chemical exposure – December 2007 https://www.ewg.org/research/nurses-health
  2. Comisión de salud pública consejo interterritorial del sistema nacional de salud, Agentes Citostáticos – Protocolos de vigilancia sanitaria específica, 2003. https://www.mscbs.gob.es/ciudadanos/saludAmbLaboral/docs/Agentescitostaticos.pdf
  3. Sophie Ndaw et al., Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles (INRS), Vandœuvre-lès-Nancy, France and Association interprofessionnelle de santé au travail de la Côte-d’Or, Dijon, France. Healthcare workers and cytotoxic drugs. the place of biometrology in risk management over time, Évaluation des expositions professionnelles : un levier pour la prevention, 22 mai 2018 | BEH 12-13 http://beh.santepubliquefrance.fr/beh/2018/12-13/pdf/2018_12-13.pdf
  4. Fransman W, Vermeulen R, Kromhout H. Dermal exposure to cyclophosphamide in hospitals during preparation, nursing and cleaning activities. Int Arch Occup Environ Health 2005;78:403-412. http://www.gerpac.eu/exposure-to-cytotoxic-drugs-in-wards-contamination-sources-and-risk-assessment-324
  5. Revista médica, El personal de Enfermería y el manejo de citostáticos – febrero de 2020 https://revistamedica.com/el-personal-de-enfermeria-y-el-manejo-de-citostaticos/
  6. Mª Isabel Palazón López. Exposición a citostáticos: riesgos para el personal de enfermería, máster en prevención de riesgos laborales – septiembre de 2018 http://dspace.umh.es/bitstream/11000/6086/1/PALAZON%20LOPEZ%2C%20ISABEL%20TFM.pdf
  7. Friese et al., Randomized Controlled Trial of an Intervention to Improve Nurses’ Hazardous Drug Handling Oncology nursing forum46(2):248-256 https://www.researchgate.net/publication/331331682_Randomized_Controlled_Trial_of_an_Intervention_to_Improve_Nurses’_Hazardous_Drug_Handling
  8. Polovitch et.al, Occupational Exposure to Antineoplastic Agents An Analysis of Health Care Workers and Their Environments, Workplace Health & Safety vol.65 nº1 – 2016 https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/2165079916662660
  9. Arceiz Campos et.al, protocolo manejo seguro de citostáticos, servicio riojano de salud – Agosto de 2012 https://www.riojasalud.es/rrhh-files/rrhh/protocolo-manejo-seguro-de-citostaticos-2999.pdf
  10. Seth Eisenberg, Tips for supporting nurses’ use of CSTD, ppmag – Octubre de 2020 https://www.pppmag.com/article/2516

 

Contenidos utilizados

Foto de portada: goodbishop en Shutterstock

Para la primera infografía: EnfermeraGuantesTeléfonoMesa

Para la segunda infografía: Análisis orinaAireSuperficiesBiohazard

Para la tercera infografía: SuperhéroeEngranajes, Biohazard

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