En este curso, Gloria Ortiz enfermera experta en acceso venoso y el Dr. Mauro Pittiruti, cirujano vascular, uno de los mayores especialistas en accesos venosos a nivel internacional, comparten su experiencia sobre la fijación con anclaje subcutáneo. Desde las indicaciones hasta casos clínicos pasando por un unboxing, nos enseñan cuando y cómo usar este dispositivo.

 

 

 

Gloria: Aquí en España, la fijación habitualmente utilizada con los PICCs es la fijación sin suturas adhesiva mientras que para los CVCs las suturas son el método elegido. ¿Sigues viendo las mismas tendencias en Italia?

Mauro: La tendencia es similar en nuestro país, los profesionales aquí valoramos mucho el sistema con anclaje subcutáneo. Desde el grupo GAVeCeLT de hecho tenemos una experiencia de 5 años con este dispositivo.

Gloria: comparando con un método como las suturas que ni están recomendadas por las guías de referencia y con los adhesivos, los beneficios aportados por la fijación con anclaje subcutáneo son muchos. ¿Qué tipo de complicaciones evita frente a otros dispositivos?

Mauro: todos los dispositivos de fijación conllevan complicaciones.

Podemos decir que existen 4 grandes complicaciones asociados al uso de fijación. En función del tipo de fijación hay:

  1. El riesgo de desplazamiento por no ser eficaz durante la estancia del catéter
  2. El riesgo de infección
  3. El riesgo de desplazamiento del catéter durante las curas
  4. El riesgo para el operador en el caso de las suturas: lesión por pinchazo.

Las suturas no es un sistema eficaz: hace lesiones cutáneas y es propensa a la infección (granuloma infeccioso frecuente). No permite una fácil asepsia y como dicho anteriormente, existe un riesgo de pinchazo para el operador.

El sistema que reúne los 4 riesgos mencionados son las suturas. Por eso mismo el uso de esta técnica ya no es justificado.

Los dispositivos que se pueden usar en el acceso venoso central son: la fijación adhesiva, el apósito transparente con sistema de fijación integrado o la fijación con anclaje subcutáneo, la mejor.

Gloria: Cierto es que no hay que relativizar el riesgo de pinchazo con las suturas que sigue ocurriendo. Además, para el paciente los puntos son incomodos y pueden ser dolorosos, especialmente cuando se trata de zona con vello, zona del cuello.

Con lo cual es importante tener siempre en cuenta la seguridad del profesional y del paciente.

 

Gloria: Hemos comentado que hay un cambio cultural respecto a la fijación de accesos venosos y en este caso la formación es un punto clave. ¿Cómo viviste la integración de SecurAcath en el hospital, os habéis enfrentado a dificultades o fue más bien fácil?

Mauro: en nuestro caso el cambio cultural se efectuó en 2 pasos. El primero fue el cambio de las suturas a la fijación adhesiva y se hizo sin particular dificultad. El segundo fue el cambio de la fijación adhesiva al anclaje subcutáneo. Fueron muy claras las indicaciones:

aunque la fijación adhesiva es la indicada en catéteres de media duración periféricos como los midlines, no siempre es recomendable.

Uno de los grandes problemas que conlleva es el alto riesgo de desplazamiento durante las curas. Este es especialmente agudo con son pacientes que no cooperan (pacientes desorientados). También puede dar lugar a reacciones cutáneas.

Otro aspecto a tener en cuenta es la duración del tratamiento: es muy importante tener en cuenta el criterio de coste/eficacia de un dispositivo porque en el caso de tratamiento de larga duración. A pesar de tener un coste más elevado, el SecurAcath es más rentable en el tiempo (a partir de 5 semanas). La razón es porque el SecurAcath no se tiene que cambiar, es un solo dispositivo para el mismo catéter.

Gloria: Muchas veces me preguntan cómo hago la cura de una fijación adhesiva y cuando las personas me comentan que se ha movido un poco cuando lo han hecho, tampoco pasa nada. Pero si son desplazamientos acumulados semanas tras semanas, es algo muy relevante (riesgo de complicaciones) hasta tal punto que puede salirse. Cierto es que no todos en enfermería tenemos la misma formación en cuanta a accesos venosos, pero es fundamental poder darle la importancia que tiene.

Entonces dentro del coste es importante considerar el coste que supone un adhesivo cada semana, pero también el tiempo de enfermería que requiere una cura y las consecuencias de un catéter desplazado (retirada o sustitución).

Mauro: hablando del tiempo de cura, se ha demostrado que se hace más rápido con el sistema de anclaje subcutáneo comparando con la fijación adhesiva.

Gloria: en este sentido también es interesante considerar el uso del sistema con anclaje subcutáneo para los pacientes en domicilio que hacen ellos mismos o un familiar las curas del catéter. Les da mucha seguridad y tranquilidad.

Mauro: de hecho, se puede hacer solo la cura y es fácil.

 

Gloria: hablando del dispositivo en sí ¿nos puedes explicar en qué consiste la fijación con anclaje subcutáneo?

Mauro: consta de 2 partes que encajan, la parte inferior lleva 2 barras de Nitinol (níquel + titanio), lo que hace muy fiable el sistema. El riesgo de complicaciones locales, por ejemplo, dolor o inflamación del punto de salida del catéter, es muy muy bajo. Según el consenso de GAVeCeLT publicado en el 2020, se demuestra que los efectos adversos son muy bajos. Se pueden minimizar con un tratamiento adecuado y una formación correcta.

Gloria: tras una conversación con enfermeras sobre el uso de SecurAcath, pudimos darnos cuenta de la importancia de la correcta colocación porque en alguna ocasión les había aparecido un granuloma con el dispositivo.

Mauro: Sí es muy importante asegurarse de que el ancla quede en el tejido subcutáneo, si están en la piel va a provocar dolor, granuloma, etc…Depende de la colocación, de la manipulación y también de la cura.

Gloria: Nos preguntan si has podido detectar casos de alergia con el SecurAcath, supongo por el tema del Nitinol (ancla).

Mauro: no existe casos de alergia con Nitinol. No hay que olvidar que es un material que se usa en stents coronarios.

Los casos de alergia al níquel no se reproducen con el Nitinol porque es un metal totalmente diferente. La alergia al níquel de un paciente no es una contraindicación de la fijación con anclaje subcutáneo.

Gloria: otra pregunta que vuelve a menudo es si se puede usar el cianocrilato con el sistema de anclaje subcutáneo.

Mauro: Nosotros usamos cianocrilato en el punto de inserción de todos nuestros accesos venosos centrales. Muchos de ellos están fijados con el anclaje subcutáneos y no hay problema. Primero se coloca el sistema de anclaje subcutáneo y después el pegamento tisular que sirve para sellar el punto de inserción. Actúa como hemostático y barrera antimicrobiana. Son 2 sistemas que funcionan muy bien juntos.

Gloria: ¿es compatible también los dispositivos de lenta liberación de clorhexidina, de tipo esponja o gel?

Mauro: nosotros usamos muy a menudo el tipo esponja, pero en catéteres no tunelizados y también llevan el sistema de anclaje subcutáneo, sin problema.

Gloria: hablando de tunelización, ¿el anillo de Dacron que llevan los catéteres tunelizados de larga duración se podría sustituir por un anclaje subcutáneo ya que tiene la misma función no?

Mauro: sí, y el sistema de anclaje subcutáneo es mejor porque en un estudio en el cual comparan un catéter tunelizado con anillo de Dacron con otro sin anillo, pero con anclaje subcutáneo, la incidencia de desplazamiento es más importante con el anillo de Dacron.

Hay que considerar también el coste porque un catéter tunelizado con anillo de Dacron es superior a un catéter tunelizado sin anillo más fijación con anclaje subcutáneo.

Otro punto a tener en cuenta en este caso es la retirada: con el catéter con anillo de Dacron es necesario hacer una mini cirugía con incisión, anestesia local, para poder retirar el anillo. Al contrario, con la fijación con anclaje subcutáneo, se puede hacer sin anestesia retirando el dispositivo de forma sencilla.

Lo cual es un punto muy a favor respecto a pacientes pediátricos. De hecho, un estudio italiano demuestra que también el uso de SecurAcath en niños con catéter con anillo de Dacron frente a pacientes con únicamente el catéter con anillo de Dacron, tiene mejores resultados en cuanto a desplazamiento y retirada accidental.

Pregunta de la audiencia: en mi hospital hemos puesta la fijación con anclaje subcutáneo en pacientes pediátricos con epidermólisis bullosa ¿tiene experiencia en estos pacientes?

Mauro: Sí, las patologías o lesiones cutáneas, que sea en pacientes pediátricos o adultos, son una indicación prioritaria del uso de SecurAcath.

Me gustaría resaltar cuales son las ventajas del SecurAcath:

  • Máxima eficacia, fiabilidad en cuanto a estabilidad del catéter. Significa mínimo riesgo de desplazamiento frente a otros dispositivos existentes
  • La cura es más precisa: desinfección completa
  • No hay riesgo para el operador (pinchazo)
  • Mínimas complicaciones locales
  • Se puede usar en caso de enfermedades o lesiones cutáneas.

Las indicaciones de la fijación con anclaje subcutáneo son:

  1. Catéteres centrales en neonatos en el cual la precisión tiene que ser extrema respecto a la ubicación de la punta del catéter. El desplazamiento conlleva en estos pacientes pasar de central a periférico de manera mucho más rápida.
  2. Niños, la fijación con anclaje subcutáneo también es muy recomendable por ser pacientes no colaboradores (riesgo de desplazamiento y retirada accidental).
  3. Pacientes con tratamiento de más de mínimo 5 semanas
  4. Pacientes adultos poco colaboradores
  5. Pacientes con patologías o lesiones cutáneas, o con gran sudoración
  6. Pacientes en domicilio, pacientes movilizados frecuentemente o en pronación (covid)

Pregunta de la audiencia: ¿a qué se debe la imposibilidad de retirar al SecurAcath al tener el ancla totalmente prisionero del tejido subcutáneo?

Mauro: es un problema de formación. Tenemos muchos pacientes pediátricos en nuestro hospital y ponemos miles de catéteres con esta fijación, lo cual ha sido muy importante dar una formación adecuada a todo el personal.

Gloria: también es importante recordar que,

si existe un problema de dolor o molestias durante las curas, se debe a una manipulación incorrecta del sistema. Se tiene que movilizar a 90º y no de forma lateral.

 

Pregunta de la audiencia: ¿se pude perforar el catéter por los pies del ancla de Nitinol?

Gloria y Mauro: No, no se puede. La punta de cada pie acaba con una bolita lo cual lo convierte en punta roma.

Mauro: quiero resaltar que el anclaje subcutáneo no provoca dolor, siempre que está bien colocado y correctamente manipulado. No provoca dolor ni en la cura ni en la retirada.

Pregunta de la audiencia: en algunas imágenes se ve la presencia de una gasa debajo del SecurAcath. ¿Cuándo se tiene que poner?

Mauro: no es siempre recomendable poner una gasa. En nuestro hospital la ponemos en casos muy particulares por precaución cuando la piel del paciente es muy frágil por ejemplo en neonatos, quemados, etc…pero está en las instrucciones de uso.

Gloria: ¿habéis tenido algún caos de ulceras con el sistema de fijación con anclaje subcutáneo’

Mauro: en 1000 de pacientes, en 5 años nunca hemos tenido este tipo de incidencias.

 

Pregunta de la audiencia: ¿cuál es la frecuencia de cambio de SecurAcath?

Gloria y Mauro: no se cambia, es un dispositivo para toda la duración del catéter. El único caso en el cual se tendría que cambiar es en caso de complicaciones que son muy muy escasas, que son evitable con la debida formación.

Pregunta de la audiencia: ¿en qué otros dispositivos venosos no centrales, se podría usar el SecurAcath?

Mauro: en el midline, cuando es de 15, 20 o 25 cm siempre recordando dejar 3cm para poder colocarlo. En el caso del mini-midline de 8 o 10cm no es indicado su uso porque es no tiene la longitud suficiente.

Pregunta de la audiencia: ¿cambio la frecuencia de la cura con SecurAcath?

Gloria: depende del tipo de apósito que se está usando, si es un apósito transparente semi permable (cada semana) o una gasa con esparadrapo (cada 48h) o cada vez que esté sucio.

Mauro: en realidad se debería usar un apósito transparente siempre, recomendado por las guías. Además cuando se usa cianocrilato no hay sangrado.

 

Preguntas adicionales de la audiencia:

Uso apósito transparente, siempre, ¿pero si hay MARSI importante que hacemos?

En presencia de un MARSI, no se puede colocar ningún apósito o esparadrapo transparente. El catéter debe ser fijado con Securacath, la zona con MARSI adecuadamente tratada, cubierta con gasas y curarla en días alternos.

Cuándo se sospecha de infección del punto de inserción del catéter y se cultiva la punta, ¿también se tendría que cultivar el ancla del SecurAcath?

En el caso de la infección del punto de inserción, si el catéter no está tunelizado, hay una indicación para retirar el catéter, pero en estos casos el cultivo de la punta es ineficaz. En el caso de la infección del lugar de inserción, si el catéter está tunelizado, está indicado el cultivo de la piel próxima al lugar de inserción. El cultivo de las barras de Securacath es siempre inútil.

¿Para su colocación ve esencial dilatar el punto de entrada antes de insertarlo? ¿Algún consejo?

Las barras de nitinol del Securacath entran fácilmente sin necesidad de dilatación. En el caso de los PICC, que se insertan mediante una técnica de Seldinger modificada (con micro-introductor), la brecha cutánea es siempre ligeramente más ancha que el catéter.

¿Los pies de anclaje en nitinol son compatibles con la RMN?

Por supuesto. Son compatibles con la MRI.

 

 

Si quieres saber más sobre este tema, no dudes en hacer un comentario abajo e intentaremos ayudarte.

Tranquil@, esto NO es una lista de SPAM.  

Pon tu comentario aquí

 

2 Comentarios

  1. Avatar
    Jesus castillo Romero
    26 abril, 2021
    Responder

    Interesante informacion para mi formacion, grax campusvygon.

Deja una respuesta.

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *