La dobutamina es un medicamento utilizado en las UCIs, en pacientes con contractilidad disminuida, con insuficiencia cardíaca o procedimientos quirúrgicos que conducen a descompensación cardíaca. 

A pesar de ser un medicamento seguro, la administración de esta catecolamina requiere un control estricto, ya que tiene el potencial de elevar gravemente la presión arterial y la frecuencia cardíaca. 

Usos de la dobutamina

La dobutamina, en su forma sintética, está indicada cuando la terapia parenteral es necesaria para el apoyo inotrópico en el tratamiento a corto plazo de adultos con descompensación cardíaca.

Indicaciones

Se trata de una catecolamina con efecto agonista directo en los receptores β1 y β2 adrenérgicos. Este fármaco inotrópico y cronotrópico positivo, reduce la presión de llenado del ventrículo izquierdo.

Su administración provoca un incremento del gasto cardíaco aumentando selectivamente el volumen sistólico, lo cual se asocia a un descenso de las resistencias vasculares periféricas totales, debido, en parte, al descenso del tono vascular simpático.

Son diferentes los escenarios donde el profesional puede buscar este efecto y, por tanto, administrar esta catecolamina:

• Insuficiencia cardíaca aguda tras infarto.
• Shock cardiogénico.
• Shock séptico. Se trata del inótropo más utilizado en pacientes con shock séptico para aumentar el gasto cardíaco y corregir la hipoperfusión. Tanto es así, que la Surviving Sepsis Campaign sugiere el uso de esta catecolamina en pacientes que muestren evidencia de hipoperfusión persistente, incluso, a pesar de una sobrecarga de líquidos adecuada y uso de agentes vasopresores.
• Insuficiencia cardíaca congestiva crónica descompensada.
• Tras cirugía cardíaca.
• Estados de hipoperfusión originados por traumatismos, cirugías, sepsis o hipovolemia.
• PA media superior a 70 mm Hg y presión capilar pulmonar de enclavamiento =18 mmHg.
• Bajo gasto cardíaco secundario debido a ventilación mecánica con PEEP.
• Pruebas de esfuerzo en pacientes que no pueden realizar ejercicio.
• Inadecuada perfusión tisular.
• Bajo gasto cardíaco medido o sospechado en presencia de una presión de llenado del ventrículo izquierdo satisfactoria y una MAP aceptable.

Como hemos visto, con la administración de dobutamina se consigue una mejoría en la hemodinámica y en los índices de perfusión, los cuales repercuten favorablemente en la ScvO2 y disminuyen los niveles de lactato.

Contraindicaciones

Como cualquier fármaco, la dobutamina también presenta diferentes riesgos, siendo desaconsejada en pacientes con:

• Hipersensibilidad al medicamento.
• Miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
• Estenosis aortica.
• Pericarditis obstructiva.
• Obstrucción mecánica en la eyección.

Una vez descartados los anteriores supuestos, es importante conocer los efectos adversos de este medicamento antes de proceder a su infusión.

Efectos adversos

Aunque los efectos adversos asociados a la dobutamina son infrecuentes en dosis menores de 10 μg/kg/min., es importante conocerlos para poder actuar precozmente en caso de percibir cualquiera de las siguientes complicaciones:

• Cardiovasculares: taquicardia, hipertensión sistólica, angina, palpitaciones, ocasionalmente extrasístoles y excepcionalmente hipotensión brusca.
• Dermatológicas: erupciones, fiebre, eosinofilia, disnea, broncoespasmo, flebitis y excepcionalmente gastrointestinales, del sistema nervioso central, musculoesqueléticas, metabólicas o respiratorias.

Con el fin de evitar los efectos adversos asociados a esta medicación, se procederá a corregir la hipovolemia, la acidosis, la hipoxia o la hipopotasemia antes de iniciar el tratamiento.

Práctica clínica

Dado que una parte significativa del efecto inotrópico de la dobutamina se relaciona con una actividad α₁ incrementada, esta catecolamina provoca un menor índice de taquicardia que otras drogas adrenérgicas en pacientes normales.

Dosis

El efecto que obtendremos en la infusión de dobutamina vendrá determinado por la dosis administrada. De esta forma podemos diferenciar, a rasgos generales, entre:

• Dosis habituales. Reducen la resistencia periférica sin modificar la frecuencia cardíaca.
• Dosis terapéuticas. La acción es casi puramente de estimulación cardíaca, utilizándose en cuadros agudos o refractarios de insuficiencia cardíaca congestiva, y en insuficiencia circulatoria secundaria de déficit en la contractilidad miocárdica.

Tiempo de acción

Un punto importante en la administración de cualquier fármaco es el tiempo de acción. En el caso de la dobutamina, tarda alrededor de 2 min en hacer efecto y hasta 10 min para alcanzar las concentraciones estacionarias y el efecto completo de la dosis con independencia de la velocidad de perfusión.

Administración IV

La infusión de dobutamina se realiza mediante infusión intravenosa, no por inyección IV directa.

La dobutamina debe ser diluida antes de su administración en una solución de glucosa al 5%, una solución de cloruro sódico al 0,9%, una solución de Ringer lactato o una solución de lactato sódico.

Es importante que esta dilución no supere una concentración de 5 mg/ml (5000 µg/ml). Teniendo en cuenta que la mayoría de los pacientes responden favorablemente a dosis de 2,5 a 10,0 µg/kg/min.

Para tener mayor control en la administración de cualquier fármaco y, en particular, en la infusión de la dobutamina hay que tener en cuenta aspectos como la incompatibilidad, la absorción/adsorción, el reflujo o los parámetros hemodinámicos que nos permitirán conocer la respuesta del paciente al tratamiento.

4 claves para un mayor control sobre la dobutamina

1. Incompatibilidad entre fármacos (espacio común entre líneas)

El tratamiento de pacientes que precisan de infusión de dobutamina habitualmente se complementa con otra serie de fármacos o soluciones, por lo que es importante conocer las incompatibilidades que presenta tanto esta catecolamina como el resto de las infusiones.

En el caso de la dobutamina, según su prospecto, presenta incompatibilidad con soluciones de bicarbonato sódico al 5 % u otras soluciones alcalinas como fosfato potásico, furosemida o fenitoína sódica.

Además, el clorhidrato de dobutamina no se debe asociar a diluyentes que contengan etanol y bisulfito sódico. Tampoco se recomienda mezclar o administrar simultáneamente a través de la misma línea intravenosa que heparina, diazepam, digoxina, insulina, verapamilo, estreptoquinasa, entre otros.

Cuando se precisa de diferentes infusiones es necesario utilizar dispositivos que lo permitan como son las llaves de tres vías, rampas o prolongadores bifurcados o trifurcados.

A la hora de decantarse por uno de estos dispositivos hay que tener en cuenta el número de infusiones que precisará el paciente, así como la incompatibilidad entre las mismas o las complicaciones asociadas a cada uno de los dispositivos.

Siempre que sea posible se optará por prolongadores bifurcados o trifurcados por diferentes motivos, entre los que se incluye el volumen muerto y espacio común entre las líneas.

Tanto las llaves de tres vías como las rampas, presentan un alto volumen muerto y espacio común entre líneas, aumentando la probabilidad de contacto entre las diferentes soluciones administradas.

Además, un bajo volumen muerto y espacio común entre las líneas permitirá al profesional conocer de forma más exacta el tiempo y volumen de llegada de los fluidos al torrente sanguíneo del paciente.

2. Fenómenos de adsorción/absorción

Cuando un plástico se expone a un ambiente químico, el material puede sufrir numerosos cambios como: degradado, disolución o perdidas de propiedades como la opacidad o el color.

Si el plástico está bajo tensión, también puede experimentar un agrietamiento por tensión ambiental, es decir, cuarteamiento o rotura al exponerse a sustancias químicas agresivas.  Esta es una de las grandes preocupaciones al utilizar PVC en dispositivos médicos, como sucede en las llaves de paso y rampas.  

Este efecto también se puede producir con algunos desinfectantes, ya que cada vez se utilizan soluciones más agresivas buscando reducir las infecciones adquiridas en los hospitales.

Por ello, a la hora de decantarse por un dispositivo u otro, deberemos tener en cuenta el conjunto del tratamiento, ya que, si uno de los fármacos o desinfectantes empleados genera una rotura en el dispositivo de administración, no tendremos un control preciso sobre las infusiones administradas.

Para reducir la incidencia de fenómenos de adsorción/absorción se puede optar por prolongadores fabricados en PE o PUR.

3. Evitar el reflujo

Para un mayor control sobre el flujo que recibe el paciente y el tiempo que tarda el fármaco en llegar al torrente sanguíneo, se recomienda utilizar válvulas antirretorno, las cuales pueden equiparse en dispositivos de prolongación, reduciendo a su vez la incidencia de flebitis mecánica.

4. Monitorización hemodinámica

Por su efecto en el gasto cardiaco, el primer parámetro que debemos monitorizar es precisamente este, pero además existen otras variables que pueden ayudarnos a orientar el tratamiento.

Dada la acción estimulante cardíaca y efecto vasodilatador de la dobutamina, sin modificar la frecuencia cardíaca, también es importante monitorizar la contractilidad miocárdica, donde el dP/dt tiene un papel fundamental. Esta variable nos indica cómo se contrae el ventrículo izquierdo en la fase isovolumétrica, antes de la apertura de la válvula aórtica, momento en el cual el ventrículo izquierdo tiene que hacer la máxima fuerza o ejercer la máxima contractilidad.

Por otro lado, dado su efecto vasodilatador, dos parámetros importantes durante el tratamiento con dobutamina, son la Resistencia Vascular Sistémica (RVS) y la Elastancia (Ea).

Ambos parámetros van a aportar información sobre la poscarga, no obstante, dado que el flujo arterial es cíclico, no constante, la Ea resulta más exacta, ya que, a diferencia de la RVS, que nos habla únicamente del componente estático del sistema cardiovascular, la Ea nos permite conocer su componente dinámico o pulsátil.

Otro parámetro que nos puede ayudar a evaluar el tono arterial dinámico es la Elastancia Dinámica (PPV/VVS). Esta variable proporciona información sobre el cociente entre la variación de la presión del pulso (PPV) y la variación del volumen sistólico (SVV).

Por último, también puede ser útil contar con la Eficiencia del ciclo cardiaco (CCE), un valor de rendimiento cardíaco que indica la cantidad de energía que está gastando el sistema cardiovascular en la sangre en cada sístole. Cuando el sistema es eficiente, el valor es cero, en cambio, si observamos valores negativos, podemos decir, que el sistema está siendo ineficiente.

Poner en práctica estos cuatro puntos, permitirá un mayor control sobre el fármaco y la respuesta del paciente a este. Además, los dispositivos empleados también pueden tener gran importancia, ya que contar con prolongadores bifurcados o trifurcados permitirá conocer flujo y tiempo que tarda el fluido en llegar al torrente sanguíneo y contar con monitores hemodinámicos avanzados medir la respuesta al mismo.

• 4 CLAVES PARA UN MAYOR CONTROL EN LA INFUSIÓN DE NORADRENALINA
• CRISTALOIDES Y COLOIDES EN LA REANIMACIÓN DEL PACIENTE CRÍTICO
• CRISTALOIDES Y COLOIDES EN LA REANIMACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO
• CATECOLAMINAS DISPONIBLES PARA EL PACIENTE CRÍTICO
• SISTEMAS CERRADOS. LA ALTERNATIVA A LAS LLAVES DE TRES PASOS.
• ¿CUÁLES SON LOS PARÁMETROS HEMODINÁMICOS AVANZADOS Y QUÉ INFORMACIÓN APORTAN? EL DR. JOSÉ MIGUEL ALONSO NOS LO EXPLICA

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