Este artículo es un resumen del estudio “International experts consensus on optimal central vascular access device selection and management for patients with cancer”

En pacientes con cáncer, la elección de un dispositivo de acceso venoso adecuado es crucial para un tratamiento eficaz, minimizando las complicaciones y reduciendo los costes hospitalarios. La decisión se basa en varios factores, incluida la preferencia del paciente, la relación costo-eficaz, la duración prevista del acceso, las características de los agentes quimioterapéuticos que se administrarán y la disponibilidad de personal capacitado.

Decisiones clave en el manejo, como el momento de la extracción del dispositivo después de la terapia, pueden afectar los resultados clínicos. Dado que las guías internacionales actuales carecen de directrices específicas sobre estos temas, se consideró apropiado un consenso global de expertos de diferentes países.

En los últimos años, la prevalencia del cáncer ha aumentado y, en consecuencia, un número cada vez mayor de pacientes con cáncer son candidatos para la inserción de un dispositivo de acceso venoso central (CVAD) para facilitar la administración intravenosa de quimioterapia, inmunoterapia y productos sanguíneos.

CONSENSO CUESTIONES RELACIONADAS CON:

• Indicaciones para un CVAD
• Opciones disponibles para CVAD
• Papel del personal y los pacientes en la elección del CVAD
• Factores que influyen en la selección de un puerto en lugar de un catéter externo
• Requisitos logísticos para la inserción del puerto y del catéter externo
• Partes interesadas responsables de la inserción del puerto y del catéter externo
• Factores que determinan la extracción de un puerto después de la terapia
• Frecuencia recomendada de lavado cuando el CVAD no está en uso

Los resultados del consenso pueden ofrecer a los profesionales sanitarios una visión global de algunas cuestiones críticas relativas a los dispositivos CVAD para la terapia del cáncer, ayudando a establecer recomendaciones para la práctica clínica local.

¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES PARA UN CVAD EN UN PACIENTE CON CÁNCER?

Se recomienda el uso de dispositivos durante la infusión de fármacos químicamente irritantes o vesicantes para reducir el riesgo de flebitis periférica o extravasación. Asimismo, se debe considerar su uso cuando el acceso venoso periférico sea insuficiente durante el tratamiento planificado o en caso de un acceso intravenoso periférico fallido o difícil, incluso con guía ecográfica, a pesar de la compatibilidad de la infusión intravenosa con la vía periférica.

También debe considerarse la calidad de vida de los pacientes. Estos dispositivos se recomiendan para la quimioterapia ambulatoria, pero también en cuidados paliativos, para la administración de analgésicos, sedantes, hidratación y otras terapias de infusión domiciliarias.

Ofrecen facilidad de manejo para los médicos, proporcionando acceso directo a la circulación central, múltiples lúmenes para procedimientos, toma de muestras de sangre más sencilla, menos complicaciones que los catéteres periféricos y reducción de las molestias para el paciente durante el tratamiento prolongado.

SELECCIÓN DEL MÁS APROPIADO, CONSIDERACIONES:

• Propiedades de los fármacos irritantes/vesicantes
• Duración y frecuencia del acceso
• Disponibilidad limitada de venas superficiales
• Preferencia del paciente en términos de calidad de vida
• Facilidad de acceso para el operador

¿CUÁLES SON LAS OPCIONES DE CVAD EN PACIENTE CON CÁNCER?

Se deben considerar tanto los catéteres externos (CVAD tunelizados y no tunelizados como PICC, CICC o FICC según el sitio de inserción) como los dispositivos totalmente implantables para pacientes con cáncer, y la elección depende de las necesidades del paciente, duración de tratamiento y entorno.

Los catéteres externos pueden ser tunelizados o no tunelizados e incluyen catéteres centrales de inserción periférica (PICC), catéteres centrales de inserción central (CICC) o catéteres centrales de inserción femoral (FICC).

Por lo tanto, en pacientes oncológicos hospitalizados, los CVAD apropiados incluyen los CICC no tunelizados y los FICC no tunelizados para tratamientos a corto plazo (pocos días o pocas semanas) y los PICC, CICC tunelizados y FICC tunelizados para tratamientos a medio plazo (3-4 meses). Los CVAD apropiados para pacientes oncológicos no hospitalizados incluyen los PICC (tunelizados o no tunelizados), los CICC tunelizados y los FICC tunelizados para tratamientos a mediano plazo (hasta 3-4 meses) y los catéteres externos tunelizados (PICC, CICC o FICC) y los puertos totalmente implantados para tratamientos a largo plazo (>3-4 meses).

Indicaciones de los CVAD en diferentes entornos clínicos:

Aunque los reservorios tienen una baja tasa de infección, el riesgo de infección aumenta con el acceso frecuente.

Todas las inserciones de CVAD en adultos y niños deben realizarse mediante venopunción ecográfica, sin excepción, para reducir el número de intentos y minimizar el riesgo de complicaciones. Además, el calibre del catéter no debe ser mayor que un tercio del diámetro interno de la vena que ha sido puncionada y canulada, esto reduce con éxito el riesgo de trombosis relacionada con el catéter.

¿QUIÉN DEBE DECIDIR EL TIPO DE CVAD A INSERTAR?

La selección del dispositivo de acceso vascular más adecuado debe ser un proceso colaborativo que involucre al profesional de la salud correspondiente, los especialistas en acceso vascular, el paciente, el equipo de mantenimiento del dispositivo y, cuando corresponda, el cuidador del paciente. La elección debe basarse en un conocimiento exhaustivo de la condición del paciente, el dispositivo y sus técnicas de inserción, las posibles complicaciones y la idoneidad del dispositivo para la terapia y los medicamentos previstos.

Los equipos de acceso vascular certificados muestran una mayor adherencia a las prácticas basadas en la evidencia, lo que enfatiza la importancia del apoyo institucional para equipos especializados y multiprofesionales.

La facilidad de mantenimiento también es un factor clave, ya que el personal de mantenimiento proporciona información sobre los desafíos diarios e influye en la elección de opciones confiables y de bajo mantenimiento. La capacitación adecuada del personal de mantenimiento es tan crucial como la capacitación de los operadores para la inserción de CVAD.

La selección de un DAV apropiado también debe considerar los regímenes de quimioterapia, inmunoterapia o anticuerpos, la capacidad del paciente para cuidarse por sí mismo, sus preferencias, estilo de vida, imagen corporal, cualquier anomalía conocida y antecedentes médicos relevantes.

Las políticas institucionales deben definir explícitamente los criterios para seleccionar tanto el sitio de inserción como el tipo de dispositivo, enfatizando el papel crucial de los profesionales de la salud y del acceso vascular en la toma de decisiones.

¿QUÉ FACTORES DETERMINAN LA ELECCIÓN DE UN RESERVORIO EN LUGAR DE UN CATÉTER EXTERNO?

Los catéteres externos son preferibles para accesos vasculares a medio plazo (<3-4 meses); también son preferibles para accesos frecuentes a largo plazo (>3-4 meses). Los reservorios totalmente implantables son preferibles para accesos vasculares a largo plazo poco frecuentes (>3-4 meses de duración, acceso cada 2-3 semanas).

Se recomienda seleccionar reservorios para pacientes que viven en entornos con menor higiene o privacidad, dado el fácil mantenimiento y el menor riesgo de infección con accesos poco frecuentes. Para pacientes con problemas estéticos o que realizan actividades acuáticas, se prefieren los reservorios, ya que ofrecen ventajas psicológicas y una menor interrupción del estilo de vida.

¿CUÁLES SON LOS REQUISITOS PREVIOS PARA LA INSERCIÓN DEL RESERVORIO EN TÉRMINOS LOGÍSTICOS?

Los requisitos logísticos para la inserción de un reservorio son los siguientes:

• Disponibilidad de dispositivos y acceso a instalaciones adecuadas: garantizar la disponibilidad de reservorios y accesorios necesarios para su inserción y manejo.
• Personal cualificado: el riesgo de complicaciones relacionadas con el catéter se minimiza si el procedimiento es realizado por personal cualificado.
• Infraestructura hospitalaria: sala de procedimientos adecuada, todo el equipo y suministros necesarios para mantener la asepsia, dispositivos de imagenología y equipos de monitoreo apropiados, así como un manejo adecuado de los desechos biomédicos.
• Consentimiento del paciente y preparación previa al procedimiento: explicar el procedimiento, riesgos y beneficios, y obtener el consentimiento para inserción.
• Adherencia a las políticas organizacionales: preparaciones previas al procedimiento, precauciones asépticas, políticas de control de infecciones y la atención posterior al procedimiento.
• Coordinación con otros departamentos del hospital: planificación a partir de la dispensación del dispositivo, medicamentos, recepción de artículos y esterilización del dispositivo, equipo de imágenes necesario y presencia de personal.
• Historial médico del paciente: evaluar la elección del dispositivo y verificar la indicación. La documentación del procedimiento y atención posoperatoria también es crucial.

¿QUIÉN DEBE INSERTAR EL RESERVORIO?

Los profesionales sanitarios con formación específica y adecuada, dentro del marco regulatorio del sistema sanitario pertinente, son los que deben insertar el reservorio. Esto incluye médicos (cirujanos, radiólogos intervencionistas, anestesistas, oncólogos, intensivistas y cualquier otro médico debidamente capacitado), profesionales clínicos de práctica avanzada (enfermeras practicantes, auxiliares médicos) y personal de enfermería.

Un equipo de especialistas en acceso vascular que posee una amplia experiencia en procedimientos de inserción de DAV, atención clínica y administración, no solo garantiza el más alto nivel de atención al paciente, sino que también infunde una sensación de seguridad en los pacientes con respecto a su tratamiento y seguridad.

La presencia de un equipo multiprofesional y multidisciplinario de acceso vascular, compuesto por profesionales clínicos con la formación adecuada, es la mejor estrategia para garantizar la seguridad del paciente, la eficacia clínica del procedimiento y su rentabilidad.

¿CUÁLES SON LOS REQUISITOS PREVIOS PARA LA INSERCIÓN DEL CATÉTER EXTERNO (PICC, FICC Y CICC) EN TÉRMINOS LOGÍSTICOS?

Los prerrequisitos para la inserción de un catéter externo son similares a los de un reservorio, con los principios generales inalterados.

Por lo tanto, los prerrequisitos logísticos incluyen la disponibilidad del dispositivo, la competencia del profesional y del personal capacitado específicamente para el manejo de DAV, instalaciones y equipo adecuados, la educación y el consentimiento del paciente, el cumplimiento de las políticas de la organización, la coordinación con otros departamentos del equipo de DAV, como el equipo de dolor, los programas de optimización del uso de antibióticos, el equipo de mejora de la calidad, además de la colaboración interdisciplinaria entre médicos y enfermeras, y el acceso a la historia clínica del paciente.

Los requisitos logísticos para la inserción de un catéter externo incluyen la disponibilidad del dispositivo, la competencia del profesional y del personal con formación específica en el manejo de dispositivos de asistencia vascular (DAV), el acceso a instalaciones y equipos adecuados, y el consentimiento informado del paciente.

Siempre se debe obtener el consentimiento informado del paciente o de su tutor legal, pariente más cercano o representante de atención médica, según corresponda, antes de proceder con el procedimiento.

El acceso al historial médico y a los registros del paciente también es importante para seleccionar el dispositivo más apropiado y verificar su aplicación adecuada.

La documentación precisa del procedimiento y la atención posterior son vitales para mantener la continuidad en el manejo del paciente.

¿QUIÉN DEBE INSERTAR CATÉTERES EXTERNOS (PICC, FICC Y CICC)?

Los profesionales sanitarios con una formación adecuada y específica dentro del marco regulatorio del sistema de salud pertinente, incluidos los médicos (como cirujanos, radiólogos intervencionistas, anestesistas, oncólogos, intensivistas y otros médicos debidamente capacitados), los médicos clínicos de práctica avanzada (como enfermeras profesionales y asistentes médicos) y las enfermeras de planta, deben insertar catéteres externos.

Estos profesionales sanitarios deben mantenerse actualizados mediante formación continua y evaluaciones de competencias en métodos de infusión y acceso vascular. Las evaluaciones interdepartamentales e interprofesionales garantizan el desarrollo continuo de la experiencia y el conocimiento de los últimos avances en estas áreas críticas.

Al igual que en la inserción de reservorios, también durante la inserción de un catéter externo, la presencia de un equipo multiprofesional y multidisciplinario de acceso vascular, compuesto por personal sanitario con la formación adecuada, es la mejor estrategia para garantizar la seguridad del paciente, la eficacia clínica del procedimiento y su rentabilidad.

¿CON QUÉ FRECUENCIA SE DEBE LIMPIAR UNA VÍA CENTRAL SI NO ESTÁ EN USO?

El lavado del dispositivo de drenaje vascular coronario (DAVC) es importante para mantener su permeabilidad y prevenir la oclusión del dispositivo.

La evidencia actual es insuficiente para especificar la frecuencia óptima de lavado de una vía central cuando no se utiliza. Esta frecuencia suele depender del tipo de catéter y puede variar según las políticas locales de cada institución. La mayoría de las guías recomiendan el lavado de los reservorios cada 4 a 12 semanas cuando no se utilizan, mientras que los catéteres externos (PICC, CICC y FICC) se deben limpiar semanalmente.

Según las directrices actuales, la limpieza debe realizarse solo con solución salina, y no con soluciones heparinizadas. La limpieza periódica debe realizarse adoptando las estrategias adecuadas de prevención de infecciones (higiene de manos adecuada, antisepsia cutánea y guantes estériles).

Todos los dispositivos de acceso venoso deben irrigarse rutinariamente solo con solución salina.

Sólo los dispositivos de acceso venoso utilizados para hemodiálisis o aféresis deben bloquearse de forma rutinaria con soluciones anticoagulantes (heparina o citrato <5%); todos los demás dispositivos de acceso venoso deben sellarse de forma rutinaria solo con solución salina.

Tutorial «Mantenimiento y cuidado de las líneas medias»

Tutorial «Retirada de Aguja Huber con presión positiva»

¿QUÉ FACTORES DETERMINAN LA RETIRADA DE UN RESERVORIO UNA VEZ FINALIZADA LA TERAPIA DEFINITIVA?

La finalización del tratamiento definitivo y el riesgo de recaída son consideraciones importantes para la extracción del reservorio. El panel considera los siguientes factores que justifican la extracción del reservorio tras la finalización del tratamiento definitivo:

• Preferencia del paciente: los pacientes pueden preferir la extracción de un reservorio por diversos motivos como la normalidad, la carga del mantenimiento y el miedo a las complicaciones, entre otras razones.
• Probabilidad de recaída temprana: pueden retirarse tras completar la terapia definitiva en pacientes con menor riesgo de recaída. Esta decisión se basa en la evaluación de que la probabilidad de requerir un acceso vascular en el futuro para el tratamiento es muy baja.
• Riesgo de futuras complicaciones relacionadas con el reservorio: el riesgo de complicaciones infecciosas se reduce cuando el reservorio no está en uso, pero no se elimina por completo, ya que la irrigación periódica necesaria del reservorio conlleva el riesgo de contaminación del dispositivo y una posterior infección.
• Acceso deficiente a las instalaciones de mantenimiento de los reservorios: el mantenimiento de los reservorios requiere visitas periódicas al centro de salud. Si un paciente tiene dificultades para recibir el mantenimiento regular, especialmente al finalizar el tratamiento intravenoso, o si otras opciones de acceso vascular se vuelven más apropiadas, se recomienda retirar el reservorio.
• Dificultad prevista para un futuro reemplazo: antes de retirar el reservorio, se debe evaluar la posible necesidad de futuros tratamientos de infusión. Pueden surgir desafíos futuros asociados con la inserción debido a factores como la salud venosa, la formación de tejido cicatricial, cambios anatómicos…

BIBLIOGRAFÍA

Jahanzeb, M., Wu, C., Lim, H., Muro, K., Xu, L., Somashekhar, M., Somashekhakrhar, S. P. S. P., Zhang, X., Qiu, X., Fu, Y., & Pittiruti, M. (2024). International experts consensus on optimal central vascular access device selection and management for patients with cancer. The Journal Of Vascular Access. https://doi.org/10.1177/11297298241300792