El trabajo del doctor Jonathan C.L Shaw con la creación del catéter Epicutáneo-cava supuso, y todavía significa, una de las grandes revoluciones en mundo de la asistencia neonatal. Sus investigaciones permitieron el desarrollo de un catéter seguro con el que infundir, de forma exitosa, la Nutrición Parenteral Total (NPT) y los fármacos necesarios en pacientes neonatales, mejorando la preservación del capital venoso y adaptándose a las necesidad y circunstancias de pacientes de muy bajo peso al nacer.

Por ese motivo, y con la intención de conocer qué ha supuesto la introducción de esta línea tan utilizada en los servicios de neonatología, repasaremos la historia de Jonathan Shaw y su gran invento.

La primera NPT en humanos: una paciente neonatal

Aunque la labor del doctor Shaw fue fundamental en la mejora de la administración de la NP, es importante recordar que el hecho de proporcionar con éxito la NPT como único soporte nutricional para el crecimiento, desarrollo y mantenimiento metabólico no ha sido una tarea fácil. Más bien, es la consecuencia de avances científicos, tecnológicos, filosóficos y prácticos en ciencia básica y medicina clínica por parte de un número incontable de investigadores y científicos-clínicos durante varias décadas¹.

Durante los años cincuenta y sesenta, la NPT no existía. La nutrición parenteral era parcial, se administraba junto con nutrición enteral. No sería hasta 1967, cuando Dudrick, Rhoads y Vars probarían a alimentar a una manada de seis cachorros Beagle durante 255 días con Nutrición Parenteral Total.

Después de ese experimento exitoso, la NPT fue suministrada a una niña recién nacida, que tenía una obstrucción intestinal por la que no podía recibir alimentación mediante nutrición enteral. Los médicos introdujeron un tubito en PVC en la yugular externa la paciente a través de una aguja y tunelizaron el catéter para evitar una retirada accidental. La NP exclusiva se mantuvo durante 44 días. A partir de entonces se empezó a combinar la nutrición parenteral y la nutrición enteral ³

La NPT se utilizó despuès (en 1968) en 30 adultos que tenian enfermedades gastrointestinales crónicas por periodos de 10 a 200 días.

Jonathan Shaw y el viraje de la NPT

Durante, aproximádamene 30 años, Jonathan C.L. Shaw ejerció la neonatología en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) del Hospital University College el en Londres. En 1973 comienza a desarrollar sus primeras investigaciones que concluirían con el desarrollo del catéter Epicutáneo-cava.

Basándose en las experiencias en NPT, anteriormente descritas, y en los estudios de la nutricionista-dietista Elsie Widdowson, intentó proporcionar a los neonatos el mismo tipo de nutrición que hubieran recibido en el útero materno si hubiesen seguido creciendo en este. Para ello, empleó la vía intravenosa superando todas las dificultades. Por ejemplo, logró obtener la cantidad calcio adecuada, lo que en la época era todo un reto y supuso un enorme salto conceptual ⁴

Además, otro de los méritos que se le atribuyen al doctor Shaw, es la introducción de la silicona como material de fabricación del catéter para la alimentación parenteral. La silicona era mucho mejor tolerada que le PVC, usado hasta entonces, por los prematuros y recién nacidos.

Contrariamente a Dudrick, que utilizó la vena yugular externa de la paciente neonatal con obstrucción intestinal a la que administró NPT, Shaw optó por venas del cuero cabelludo, vena safena, vena cubital mediana o venas del dorso de la mano, ya que, según este, la elección de la yugular podía interferir con la concentración inspirada de oxígeno.

Los inicios del Epicutáneo-Cava

El catéter que empleó para la administración de la nutrición era de silicona no radiopaco, de 0,63 mm de diámetro externo, el más común, o de 0,92 mm para niños más grandes. La punción venosa se hacía con un introductor de mariposa 19G para el catéter más pequeño, y de 16G para el catéter más grueso. Después de cortar el prolongado, el catéter se introducía con pinzas. El hospital compraba rollos de tubo de silicona a Dow Corning que venía cortado en longitudes de 50 cm, se introducía en doble bolsa y que se esterilizaba mediante la técnica autoclave.

Se retiraba la mariposa utilizada como introductor y para conectar el catéter al equipo de infusión se usaba una mariposa 25G. Se montaba primero el tubito protector de la aguja sobre la extremidad distal del catéter, se conectaba el catéter a la aguja de la mariposa y el tubito protector servía de dispositivo antipinchazo. El vendaje se aplicaba en el punto de inserción del catéter.

Para controlar la posición del catéter, Shaw recomendaba que siempre se hiciera un control radiográfico después de llenarlo con medios de contraste. Además, antes de proceder a la introducción de catéter, para prevenir la adhesión del polvo de talco de los guantes en la superficie del dispositivo se enjuagaban 3 veces con agua destilada disminuyendo, así, el riesgo de tromboflebitis.

El filtro y la botella con la solución endovenosa se enviaban al laboratorio para hacer un cultivo. El catéter de silicona se utilizaba solamente para la nutrición parenteral. Si había necesidad de infundir otra cosa, se empleaba otro dispositivo. La complicación principal era la infección no solo del catéter sino también de la solución infundida. Si la infusión duraba varias semanas, Shaw recomendaba cambiar el catéter cada 20 / 30 días.

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La importancia del Epicutáneo-cava en las UCIN

En 1973 cuando publicó su artículo, Shaw reconocía que la NPT no era apropiada para un uso generalizado. Solo la debían implementar unidades bien equipadas y con abundante personal formado, pero ya adivinaba que la NPT iba a ganarse un lugar importante en la gestión rutinaria de los niños enfermos de bajo peso⁵.

El trabajo de Jonathan Shaw ha aportado una contribución esencial al desarrollo de la nutrición parenteral total en neonatos y en el desarrollo de los catéteres venosos centrales neonatales introducidos por vía periférica.

Sus hallazgos dieron pie a la creación de uno de los catéteres más usados en las unidades neonatales de todo el mundo, propiciando:

• La reducción de los riesgos vinculados a la punción de las venas del cuello o del tórax: neumotórax, hemotórax, lesión de un nervio del plexo braquial…
• El incremento de la duración de terapia intravenosa, mucho más larga que un catéter umbilical
• La disminución del número de punciones y preservación del capital venos vulnerable del paciente neonatal
• La disminución del dolor asociado con la repetición de punción (común en los catéteres cortos y agujas epicraneales debido a su corta estancia): Los estímulos nocivos repetitivos en las primeras etapas de la vida se han asociado con impactos posteriores tal como dificultades conductuales y emocionales durante la infancia, la tendencia a psicosis mayores, síndromes de dolor intratable…
• El descenso en el riesgo de infiltración y extravasación,
• La reducción interrupciones frecuentes de la terapia endovenosa con riesgo de hipoglucemia, deshidratación…
• El decrecimiento del peligro de flebitis y eritema
• El descenso en el riesgo de punción arterial
• La capacidad de infundir soluciones hiperosmolares y medicamentos con pH <5 y >9 gracias a la localización de la punta del catéter a nivel central

El esfuerzo realizado en la creación del Epicutáneo-cava han hecho que, en un mercado en continuo cambio y sometido a la evolución de la tecnología, casi 50 años después de su invención, el legado de Jonathan Shaw siga vivo en las Unidades de Cuidados Intensivos neonatales.

Bibliografia

1. History of Parenteral Nutrition – SJ Dudrick – Journal of the American College  of Nutrition -Vol.28-2009
2. Growth of Puppies Receiving all Nutritional Requirements by Vein – SJ Dudrick et al. – Fortschr Parenteral Ernährung, 2, 1967
3. Growth and Development of an Infant receiving All Nutrients Exclusively by vein – DW Wilmore, SJ Dudrick – JAMA, Vol. 203, 1968
4. Origins of Neonatal Intensive Care in the UK – Seminar held in London in 1999. Transcript edited by DA Christie and EM Tansey
5. Parenteral Nutrition in the Management of Sick Low Birthweight Infants – JCL Shaw – Pediatric Clinics of North America – Vol. 20, 2, 1973