En este artículo veremos el impacto del EIAV de Toledo en el acceso vascular seguro.

El acceso venoso en pacientes complejos supone un reto diario para enfermería, especialmente en casos con venas poco visibles, tratamientos prolongados o múltiples punciones previas. En UCI, la urgencia terapéutica se suma a factores como hipovolemia, insuficiencia respiratoria, coagulopatía, edema por sedación, inmovilidad y comorbilidades, dificultando aún más la canalización. Estas situaciones requieren personal cualificado que seleccione el acceso adecuado y utilice técnicas eco-guiadas precisas y rápidas. Una inserción correcta minimiza riesgos como punciones fallidas, trombosis, flebitis e infecciones, garantizando una administración segura y eficaz del tratamiento intravenoso.

EL PAPEL DEL EQUIPO EIAV EN LA MEJORA DE LOS ACCESOS VENOSOS

El SECI, grupo multidisciplinar de UCI creado en 2014, formado inicialmente por un médico intensivista y una enfermera, detecta precozmente pacientes graves en urgencias y hospitalización, iniciando tratamiento y seguimiento, o coordinando ingreso en UCI. También realiza seguimiento post-UCI, asesorando a hospitalización en cuidados y retirada de vías centrales. Inserta catéteres venosos centrales eco – guiados en pacientes con accesos difíciles, garantizando continuidad del tratamiento. Actualmente somos 2 médicos intensivistas, 6 enfermeros y 2 auxiliares; equipo de referencia en accesos vasculares intra y extrahospitalarios, con inserción, seguimiento y resolución de complicaciones, atendiendo a pacientes con tratamientos intravenosos complejos, como quimioterapia o nutrición parenteral domiciliaria, en el HUT y Hospital Virgen del Valle.

UN PROTOCOLO BASADO EN PRECISIÓN Y SEGURIDAD

El protocolo comienza tras recibir una interconsulta o llamada a los Buscas, donde se comunica la necesidad de un acceso venoso para el paciente.

En ese momento llevamos a cabo una valoración de la historia clínica del paciente observando diferentes parámetros.

Tras esta inicial valoración de historia clínica determinamos que catéter podríamos poner: PICC, Midline, catéter periférico corto, FICC, PICC-PORT.

La auxiliar prepara el material en campo estéril. Si el paciente está aislado, se realiza el procedimiento en su habitación; si no, se traslada a la sala. La enfermera explica la técnica y se realiza ecografía periférica y central, seleccionando vena y zona óptima según criterios RAPEVA, RACEVA y ZIM.

La auxiliar realiza higiene del miembro con clorhexidina jabonosa y tras el lavado quirúrgico de manos de la enfermera la ayuda a vestirse estéril y la enfermera desinfecta el miembro con clorhexidina alcohólica, coloca campo estéril y funda al ecógrafo. Luego se aplica anestesia local y se realiza punción eco-guiada, tras delimitar la zona óptima para la inserción del catéter.

Con este paso del procedimiento de inserción del catéter, realizamos primeramente un mapeo vascular para la comprobación del catéter.

Tras ello se procede a verificar la punta del catéter con el ECG-IC, y en caso de no tener una buena visualización de la punta se procede a realizar el test de burbujas con ecocardio. Y como último lugar se recurrirá a una RX de tórax para poder ver la punta de este.

Tras comprobar la punta, se fija el catéter sin sutura con adhesivo o anclaje subcutáneo, opción preferida en catéteres largos o pacientes alterados. Y en caso de sangrado también se empleará pegamento tisular. Tras ello se cubre el punto de inserción con apósito transparente.

Una vez realizado todo el procedimiento, realizamos un seguimiento al día siguiente a partir de los comentarios de los responsables de enfermería. Ante sangrado profuso se valora in situ; según lo observado, se cambia apósito o se espera 48h y luego curas cada 7 días. Las curas se programan según el tratamiento, coincidiendo con visitas médicas o cada 7-10 días si el paciente es ambulatorio.

SELECCIÓN DEL CATÉTER ADECUADO

USO DE LA ECOGRAFÍA EN LA INSERCIÓN PARA MEJORAR LA PRECISIÓN Y MINIMIZAR COMPLICACIONES

Antes de insertar el catéter, se realiza una valoración ecográfica inicial RAPEVA/RACEVA para medir el calibre venoso y seleccionar el dispositivo adecuado.

Se adapta el tamaño del catéter al calibre de la vena, dejando 2/3 libres para evitar trombosis y asegurar un flujo sanguíneo adecuado.

Para ello inicialmente exploramos ambos miembros superiores insertando los catéteres en zona verde de Dawson, o zona amarilla y pseudotunelizando o tunelizando hacia zona verde de Dawson.

Si no hay calibre suficiente en miembros superiores y el tratamiento prescrito es para una duración de más 15 días, pero inferior a 1 año, o existen contraindicaciones de colocar catéter venoso central por síndrome de vena cava superior, entonces exploramos miembros inferiores y colocamos un FICC.

Dependiendo del tratamiento prescrito se elige un catéter ya sea MIDLINE, PICC de 2 o 3 luces, de corta o larga duración, o PICC-PORT.

Se realiza técnica según el protocolo bacteriemia zero, y se hace exploración ecográfica durante la inserción del catéter si es de difícil progresión, para ver si se dirige hacia vena yugular, y después de la colocación del catéter, visualizando si el catéter se dirige hacia vena cava superior.

Con ECG-IC confirmamos posición de la punta del catéter, cuando no vemos con claridad la variación de onda P hacemos test de burbujas con ecocardio y si no continuamos sin ver con claridad entonces RX de tórax.

VERIFICACIÓN Y SEGUIMIENTO DEL CATÉTER HASTA SU RETIRADA

El equipo EIAV hacemos seguimiento de todos los catéteres implantados.

1ª visita.

• Si se ha puesto apósito hemostásico, gasas y quirúrgico en la inserción: se revisa telemáticamente al día siguiente y si no se recibe comentario acerca de sangrado por parte de enfermería de hospitalización vamos a las 48h a realizar cambio de apósito.
• Si se ha puesto cianocrilato en punto de inserción con apósito trasparente y si la enfermera de hospitalización no avisa de un posible sangrado, vamos a los 7 días. 

Siguientes visitas.

• 1 vez por semana en pacientes hospitalizados de forma que se analiza historia clínica, signos de infección y funcionamiento del catéter. Se realiza cambio de apósito con técnica aséptica y, si no se detecta causa infecciosa relacionada, se coordinan hemocultivos diferenciales antes de retirar el catéter, garantizando seguridad y continuidad terapéutica.
• Cuando nos llama enfermería de hospitalización por alguna incidencia se va a resolver esa incidencia en ese mismo turno de trabajo.
• En pacientes que son ambulatorios que tienen el catéter para administrar NPT domiciliaria revisamos el PICC c/7 días.  Si el catéter se utiliza para recibir exclusivamente quimioterapiase hace seguimiento de este cada 7-10 días haciendo coincidir normalmente con alguna otra visita o cita médica hospitalaria.

El equipo EIAV realiza el seguimiento de los catéteres con registros detallados de cada visita, evaluando inserción, permeabilidad, signos de infección y mantenimiento. Somos un equipo reducido, especializado y actualizado, lo que garantiza un manejo estandarizado. En hospitalización, la variabilidad de personal y criterios compromete su correcto mantenimiento.

RESOLUCIÓN DE COMPLICACIONES

El equipo EIAV, formado y actualizado, gestiona complicaciones mediante seguimiento individualizado, registro clínico y criterios estandarizados. Garantizamos seguridad con vigilancia continua del punto de inserción, anticipación, aprendizaje de errores y autoevaluación constante para mejorar el beneficio terapéutico del paciente.

1. Cambio de apósito colocando el adecuado en cada caso:

• Catéter de larga duración en paciente inmunodeprimido o asociado a NPT, o paciente en unidad de cuidados críticos ponemos apósito de clorhexidina con cambio en 7 días.
• Catéter para administrar terapia iv en paciente DIVA y extracciones sanguíneas frecuentes ponemos apósito trasparente con cambio en 7 días.
• Catéter con sangrado a través del punto de inserción ponemos apósito de gasa o quirúrgico y cambio en 48h o antes si lo precisa e incluso se pone apósito hemostásico.

2.  Si existe MARSI se realiza cambio de apósito de clorhexidina o trasparente a silicona y vigilamos con más frecuencia.

3. Obstrucción parcial: Permite la infusión, pero no refluye. En el caso de MIDLINE, se hace ecografía para la comprobación de posible trombosis.

Para la resolución con técnica de llave de 3 pasos y administración de urokinasa-taurolidlina-citrato y dejar actuar y revisión tras efecto, si no desobstrucción, repetir dosis con volumen de cebado que admite cada catéter.

4. Obstrucción total: no permite ni la infusión ni retorno sanguíneo se intenta desobstruir igual que en paso anterior. Si no se consigue se averigua el fármaco utilizado para administrar antídoto (recomendaciones de práctica clínica Conecta Care, dic 2022). Y en caso de no resolver la obstrucción entonces llevaremos a cabo el cambio de catéter.

5. Prevención de la infección de un catéter, con vigilancia de signos y síntomas de infección diariamente (eritema, supuración, calor, dolor, fiebre)

• Desinfectar bioconectores con clorhexidina alcohólica 2% antes de usar cada luz.
• Utilizar una única luz para administrar NPT mezclarla solamente con PC de insulina y cambio de sistema de infusión c/24h.
• Para extraer muestras sanguíneas quitar bioconector y desinfectar luz con clorhexidina 2%.
• Después de cada uso lavar luz con jeringa precargada de CLNa 0’9% de 10 o 20ml con técnica push-stop-push y presión positiva.
• No hacer desconexiones innecesarias de sistemas para meter manga del camisón.
• Evitar llaves de 3 pasos innecesarias.
• Ocluir luces que no se utilicen.

6. Salida parcial con más de 4cm comprobaremos la posición de la punta del catéter con placa de tórax y si se puede mantener con terapia iv pautada, lo fijaremos más próximo al punto de inserción.

FORMACIÓN Y EDUCACIÓN CONTINUA: CLAVE DEL ÉXITO

Capacitación del equipo EIAV para mantenerse actualizado en las mejores prácticas: hacemos formación continuada para estar actualizados, asistiendo a cursos, congresos…

Formación a enfermería hospitalaria en inserción, mantenimiento y detección precoz de complicaciones: formamos a enfermería hospitalaria en inserción y mantenimiento de PICC, MIDLINE y FICC mediante cursos acreditados del HUT, con teoría y práctica en ecografía y venopunción. También realizamos sesiones prácticas sobre técnica Seldinger y tipos de catéteres. La formación depende de la aprobación anual del servicio, sin compensación laboral, lo que implica preparación y ejecución en tiempo libre.

Consejos y recomendaciones para pacientes y personal sanitario en el cuidado de accesos venosos de larga duración: para evitar desplazamientos frecuentes al hospital, se proporciona a enfermería de atención primaria información, contacto y todo el material necesario para el seguimiento del catéter: apósitos, bioconectores, funda protectora, fármaco sellado y pautas para el cambio y comprobación de luces.

RESULTADOS Y BENEFICIOS DEL PROTOCOLO EN LA PRÁCTICA

Aquí se pueden observar los resultados de los procedimientos anteriormente expuestos, viendo la reducción de infecciones, complicaciones y el impacto en la tasa de bacteriemia asociada a catéter (BAC).

1528 catéteres con seguimiento hasta su retirada durante el 2024

• 1196 catéteres implantados por enfermería del SECI.
• 332 catéteres fueron insertados en otras unidades especiales (Unidades de Cuidados Críticos, Quirófano) que han sido captados por enfermería de SECI al salir de esas Unidades Especiales con Catéteres Venosos Centrales.

El catéter mayoritario fue el PICC de 2 luces en 955 (62,5%), seguido del Midline en 399 (26,11%).

La necesidad principal para demandar la inserción de los catéteres fue por difíciles accesos venosos en 574 catéteres (37,56%) siendo Medicina Interna el servicio peticionario mayoritario.

245 catéteres (16,03%) tuvieron asociada NPT.

El motivo principal de retirada de los catéteres fue el alta hospitalaria en 673 catéteres (44%).

10 catéteres (0’65%) se retiraron por trombosis confirmada precozmente ya que hacemos seguimiento con eco-vascular en aquellos pacientes que tienen mayor riesgo debido a su patología y tratamiento.

25 catéteres (1’6%) se retiraron por salida accidental, dato que hemos descendido significativamente debido a la implantación del nuevo dispositivo de fijación de los catéteres (securacath).

61 catéteres de los 1196 totales (3’99%) insertados por SECI, dieron complicaciones por obstrucción, debido al mal manejo rutinario, donde hemos planteado a Formación Continuada realizar un curso formativo sobre el cuidado y manejo de los catéteres, que se programará en este primer trimestre del año 2025. 

82 catéteres de los 332 totales (24,69%) insertados EXTRA-SECI, dieron complicaciones por obstrucción, detectados muchos de ellos, en la primera revisión por SECI. Estos catéteres fueron insertados en un 14,75% por UCI.

Sólo 80 catéteres de los 1528 totales (5,23%) se retiraron por complicación infecciosa, siendo el motivo mayoritario la fiebre obteniendo unos datos anuales de:

• TASA DE INCIDENCIA BAC: 10 PICC*1000/26688días de catéter= 0’37
• TASA DE INCIDENCIA BAC CON NPT: 9 PICC*1000/2794 días de catéter con NPT= 3’22

Hemos detectado un aumento en la Tasa de Incidencia de BAC con NPT, con respecto a años anteriores, debido a que, durante el año 2024, se ha comenzado con NPT Domiciliaria en 6 pacientes, lo que influye directamente en el resultado, porque el manejo diario de éstos es por parte de personal no cualificado; aun realizando un seguimiento semanal por nuestro Servicio SECI.

De los 1528 catéteres seguidos totales se han realizado 4762 revisiones de catéteres con un promedio de 3,1 incluyendo en las mismas cambio de apósito, resolución de obstrucciones parciales, MARSI o valoración de posibles trombosis.

Tras estos 10 años de trabajo hemos insertado 5932 vías y seguidos 8573 (éstos son los insertados por nuestro equipo más los colocados en otras unidades especiales como quirófano, Unidades de recuperación postanestesia, Unidades Coronarias…) que al salir a hospitalización con estos catéteres centrales los captamos, ya sea por NPT asociada a esos catéteres u otra circunstancia, y los seguimos hasta su retirada.

Hemos conseguido disminuir las tasas de incidencia de bacteriemia asociada a catéter de un 5,45 que empezamos a un 0’37  y en catéteres asociados a una NPT hemos conseguido tasas de un 7,51 que comenzamos a un 1’06 por cada 1000 días de catéter asociado a NPT en el 2023; teniendo un ligero aumento a un 3,22 ya que están incluidos los catéteres con NPT domiciliaria que son manejados diariamente por manos no expertas (familiares del paciente) aunque esos catéteres son revisados semanalmente por nuestro equipo, y las familias tienen contacto directo y nuestro apoyo con resolución de cualquier incidencia en el mismo día de la detección de la misma.

CONCLUSIÓN: UN MODELO A REPLICAR PARA OTROS HOSPITALES

Un Equipo de Infusión y Accesos Vasculares hospitalario es un grupo especializado, experto en inserción eco-guiada y gestión eficiente del capital venoso del paciente.

Inserta catéteres el mismo día que se detecta la necesidad, realiza seguimiento continuo y cuida los accesos para mantener condiciones óptimas y prevenir complicaciones.

Además, de resolver incidencias en el mismo turno en que se detectan, siguiendo protocolos y garantizando seguridad y calidad asistencial al paciente.

Estos datos son un ejemplo a seguir en otros centros ya que se disminuye estancia hospitalaria, se disminuye costes económicos.

El equipo EIAV ofrece cuidados basados en evidencia, valorando proactivamente el capital venoso del paciente para gestionarlo correctamente y evitar su agotamiento irreversible.

Permite formación continua con cursos y prácticas para enfermería hospitalaria, mejorando el manejo de catéteres venosos y aumentando la seguridad del paciente y del profesional.