Los catéteres venosos centrales (CVC) son indispensables en la práctica actual, utilizándose en los centros sanitarios para controlar el estado hemodinámico, realizar hemodiálisis y administrar medicamentos, líquidos, productos sanguíneos y nutrición parenteral.

A pesar de ser una gran herramienta, las bacteriemias asociadas al catéter venoso central (BACVC) son una de las grandes preocupaciones de los profesionales, ya que aumentan la mortalidad un 25% y la estancia hospitalaria una media de 7 días. ¹

Por este motivo, en el año 2009 la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC), en colaboración con la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de la Salud (OMS), pusieron en marcha el proyecto Bacteriemia Zero.

¿Es posible reducir la BACVC?

El proyecto Bacteriemia Zero se crea con el objetivo principal de reducir la media estatal de la tasa de bacteriemia relacionada con el catéter (BRC) a menos de 4 episodios de bacteriemia por 1.000 días de CVC.

Gracias a esta iniciativa se ha conseguido reducir la BRC, pero aun después de más de diez años continúa siendo una problemática importe.

Con el fin de ofrecer un mejor tratamiento y reducir estas complicaciones, los profesionales no han cesado en su investigación de nuevos protocolos y procedimientos que ofrezcan mejores resultados para sus pacientes.

Revista Española de Anestesiología y Reanimación: Efectividad de un paquete de medidas para reducir las bacteriemias asociadas a catéter venoso central

Entre los múltiples estudios e investigación que buscan reducir la tasa de bacteriemia asociada al CVC, encontramos el “Paquete de medidas para reducir las bacteriemias asociadas a catéter venoso central”, publicado reciente en la Revista de Anestesiología y Reanimación por profesionales sanitarios del servicio de salud madrileño.

Objetivos

Esta investigación parte de la hipótesis de que un gran número de las BACVC se pueden prevenir, por ello fijan los siguientes objetivos:

• Demostrar una posible disminución en la incidencia de BACVC en el entorno perioperatorio tras la introducción de un paquete de medidas diseñado con este fin. Se incluye la Unidad de Reanimación Postquirúrgica, Unidad de Recuperación Postanestésica y quirófano.
• Tras introducir el paquete de medidas, analizar qué factores de riesgo pueden influir en mayor riesgo de BACVC relacionados con el paciente (sexo, edad, comorbilidades). Así como con el catéter (localización, lugar de inserción, check-list de inserción, técnica guiada por ecografía, orden de inserción, urgencia, indicación, reemplazo, o días con catéter) .

Paquete de medidas de inserción

En este estudio se pone en práctica un paquete de medidas de inserción para catéteres venosos centrales y se valora en qué medida estas recomendaciones pueden ayudar a reducir la bacteriemia.

Recomendaciones

Para poder establecer recomendaciones lo más completas y útiles para los profesionales, hemos recogido tanto el paquete de medidas de inserción presentes en este estudio como aquellas provenientes del proyecto Bacteriemia Zero y la CDC.

Higiene de manos

Se debe realizar una adecuada higiene de manos antes y después de palpar los lugares de inserción de los catéteres. Así como antes y después de insertar, remplazar, acceder, reparar o proteger un catéter intravascular.

Este procedimiento se realizará incluso al utilizar guantes.

Medidas de barrera total

La adopción de barreras de máxima esterilidad (gorro, mascarilla, bata estéril, guantes estériles, paño estéril grande que cubra al paciente y funda estéril para el ecógrafo) durante la inserción de CVC reduce significativamente la Bacteriemia Relacionada con el Catéter (BRC).

Asepsia

Para evitar las BACVC es muy importante guardar las máximas precauciones tanto en la inserción como durante el mantenimiento del catéter.

En el paquete de medidas de este estudio se utilizó clorhexidina alcohólica al 2% como solución de preferencia.

Aunque también, según el Protocolo Bacteriemia Zero, la clorhexidina acuosa al 2% o alcohólica al 0.5% serían una buena opción.

Acceso venoso

A lo largo de los años se han realizado diversos estudios con el fin de evaluar cuál es el acceso venoso que presenta menores complicaciones. Ya que la elección del sitio de inserción del catéter venoso central tiene repercusión en la tasa de infección. ²

Estas investigaciones concluyen que la vena subclavia es la que presenta menor riesgo de infección del torrente sanguíneo y trombosis sintomática, por lo que será la preferente.

No obstante, hay que considerar más factores como las posibles complicaciones mecánicas, el riesgo de estenosis de la vena subclavia o la experiencia del profesional con el dispositivo.

En el paquete de medidas se fija una escala de elección:

La primera opción, como hemos comentado, será la vena subclavia. Cuando este acceso esté contraindicado se realizará el cateterismo en la vena yugular y por último en la femoral.

Retirar catéteres innecesarios

La duración del cateterismo está relacionada con la ocurrencia de BRC, por ello siempre que sea posible se retirarán catéteres innecesarios.

Además, toda intervención sobre el catéter supone un riesgo de infección. Por ello también se recomienda reducir al mínimo imprescindible la manipulación de conexiones y limpiar los puntos de inyección del catéter con alcohol isopropílico de 70º antes de acceder con ellos.

Utilización de ecografía

Su uso permite localizar con mayor facilidad la vena y medir la profundidad a la que se introduce por debajo de la piel. Por este motivo, su utilización reduce los errores y complicaciones durante la punción.

Check list de inserción

El paquete de medidas para inserción recogido en este estudio también incluye un check-list adaptado del programa Stop-BSI y del proyecto Bacteriemia Zero, como medida para reducir las complicaciones asociadas con el catéter.

Esta lista de comprobación cumplió dos objetivos, no solo sirvió como recogida de datos para el estudio. También, ayudo a aumentar la conciencia sobre las medidas antisépticas necesarias en la inserción de los CVCs, demostrándose que su uso contribuye a mejorar el procedimiento.

El paquete de medidas y el check-list se recogieron en posters y tarjetas de bolsillo. Esto facilitaba la disposición por parte de los profesionales del Servicio de Anestesiología y Reanimación de todas estas recomendaciones.

Entrenamiento y simulación

Para ayudar a los profesionales a integrar estas nuevas medidas se impartieron sesiones clínicas tanto al personal médico como a enfermería.

Además, estos profesionales realizaron una simulación práctica en técnica aséptica en una sala de simulación. Para ello utilizaron un maniquí de adulto y todo el material necesario para la inserción de la vía central.

Evaluación del efecto

Por último, se realizó seguimiento de todas las vías centrales que se colocaban, desde el momento de la inserción hasta su retirada.

Se recogieron los datos mediante la cumplimentación del check-list en el momento de la inserción de la vía central y mediante la revisión de la historia clínica electrónica y los cultivos de microbiología.

Resultados y conclusiones

Después de la implementación del paquete de medidas de inserción en 2017, las tasas de BACVC se redujeron a más de la mitad en el año siguiente. Por lo que poner en práctica las medidas anteriores puede repercutir en la salud de los pacientes.

Existen factores que comúnmente se han asociado con mayor BACVC pero que son inevitables. Por ejemplo, el estado del paciente: inmunosupresión, enfermedades crónicas, nutrición parenteral total…

Tampoco está en la mano del profesional los requerimientos del tratamiento o las condiciones de la inserción. Que pueden ser urgentes (catecolaminas por inestabilidad hemodinámica o paciente que se iban a someter a cirugía inmediata) o electiva (nutrición parenteral, antibioterapia prolongada, hemodiálisis, plasmaféresis, transfusión, imposibilidad de acceso periférico y otros).

A pesar de ello, en este estudio no se encontró asociación con la localización o la urgencia de la inserción, aunque sí se encontró con inmunosupresión o nutrición parenteral.

Existen otra serie de factores que sí se pueden intentar controlar, como es la reducción del número de CVCs siempre que sea posible. Ya que tener 2 o más inserciones de CVC tuvo repercusión en el riesgo de infección relacionada con el catéter.

El uso de una funda estéril para el ecógrafo es otra medida que puede tener efecto en la tasa de bacteriemia. Esta recomendación no solo la encontramos en este estudio, las guías para la correcta inserción de vías centrales mediante la técnica guiada por ecografía también recomiendan utilizar un gel estéril y funda estéril que cubra la sonda del ecógrafo completamente.

Desde el estudio, proponen el entrenamiento periódico en medidas asépticas, no solo en la UCI y el entorno perioperatorio, sino en todos los servicios donde se insertan vías centrales, ya que a los meses de poner en marcha los cursos se observó una mejoría en los resultados.

Por último, disponer de un chekc-list ha demostrado mejorar la adherencia a los estándares de higiene en el momento de inserción del CVC y reducir la frecuencia de infecciones.

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Bibliografía

1. A. Hernández-Aceituno, V. Vega-Costa, M. Ruiz-Álvarez, A. Figuerola-Tejerina, R. Méndez-Hernández, F. Ramasco-Rueda. Efectividad de un paquete de medidas para reducir las bacteriemias asociadas a catéter venoso central. Revista Española de Anestesiología y Reanimación. DOI: 10.1016/j.redar.2019.11.014
2. Parienti J, Mongardon N, Mégarbane B. Intravascular complications of central venous catheterization by insertion site. The new england journal of medicine. Septiembre 2015;373:13.
3. Proyecto Bacteriemia Zero