Hoy os traemos el relato de una serie de catastróficas desdichas que no se repetirá más gracias a la creación de la conexión específica NRFit para diferenciar las conexiones neuraxiales. Todo empieza el 4 de enero de 2001, cuando el paciente oncológico Wayne Jowett vuelve al Queen’s Medical Centre Nottingham (QMC) para retomar el tratamiento contra la leucemia que padece después de haber tenido un descanso de la quimioterapia por las vacaciones de Navidad.

Jowett está respondiendo muy bien al tratamiento y ya solo acude al hospital cada 3 meses en visitas de mantenimiento. El doctor que prescribe su quimioterapia es el doctor Musuka, que indica la Vincristina (vía intratecal) y la Cistosina (vía intravenosa) en una misma prescripción, pese a que los protocolos del hospital dicen que las drogas con diferente vía de administración deben prescribirse por separado.

De hecho, el protocolo de la farmacia hospitalaria no permite la preparación de fármacos intravenosos e intratecales para el mismo paciente el mismo día. La idea de esta norma es reducir la posibilidad de errores en la vía en la que administramos un fármaco. Sin embargo, el 4 de enero de 2001, el servicio de farmacia entrega ambos fármacos a la vez y los coloca en la misma nevera para evitar que el paciente esté mucho tiempo en el hospital esperando su intervención.

Además, ese día no le atiende el dr. Musuka, sino que se encargan de la administración de la quimioterapia el adjunto dr. Mulhem, recién llegado a la unidad, y el residente dr. Morton.

A las 17.00h está programada su sesión de quimioterapia, preparada para la administración intratecal (espinal). Bajo la supervisión del dr. Mulhem, el dr. Morton le practica una punción lumbar y administra de forma correcta la Cistosina. Tras esta primera parte del tratamiento, Mulhem le pasa a Morton la segunda droga, la vincristina. Morton la administra. Sin embargo, como ya explicábamos más arriba, esta droga no deber ser administrada por vía intratecal. Un error como este casi siempre es fatal.

En este caso, la falta de conocimiento de los protocolos por parte de los médicos, ambos recién llegados a la unidad de hematología; la evidente asunción sin comprobación de algunos elementos protocolarios por parte del equipo de farmacia, de enfermería y médico; y el hecho de que la prescripción del médico y la posterior preparación de la quimioterapia en farmacia hospitalaria no hubieran frenado la combinación de dos drogas que se administran por diferentes vías; unidos en una serie de catastróficas desdichas, provocaron este accidente fatal para Wayne Jowett, que falleció un mes después por las consecuencias de este error.

La investigación denuncia la falta de material específico para las conexiones neuraxiales

Este es un caso más de errores humanos en la atención sanitaria, que aunque muchas veces supongan un tabú, siempre van a estar presentes. Lo que hace única a esta historia es que, tras la investigación llevada a cabo para entender qué había fallado, comienza a articularse la norma ISO 80369-6 para evitar errores de conexión neuraxiales.

Esta profunda investigación analiza los protocolos existentes, la organización de la Ward E17m la unidad de hematología en la que sucedió la tragedia. Tras entrevistar a los doctores implicados, analizar los sistemas y protocolos de farmacia hospitalaria, revisar las diferencias físcas entre las drogas de administración intratecal e intravenosa, revisar la comunicación entre equipos sanitarios y las herramientas a disposición de los profesionales para formarse, el estudio concluye que:

“Las pruebas presentadas en esta investigación sugieren que el incidente adverso que llevó a la muerte del Sr. Jowett no fue causado por uno o incluso varios errores humanos, sino por una amalgama mucho más compleja de la organización humana, interacciones técnicas y sociales (Toft y Reynolds, 1997, Turner y Pidgeon, 1997)”

Algunos de estos elementos son: la falta de conciencia sobre la cultura de seguridad para el paciente, las prácticas diarias en las que la efectividad muchas veces prima sobre la seguridad, la falta de protocolos para algunos temas importantes, falta de identificación de las diferentes vías de administración, falta de formación práctica, falta de comunicación y falta de diferenciación manufacturera entre las drogas y jeringas.

Por ello, la investigación concluye que:

“Por último, el aspecto físico más peligroso de todos, en mi opinión, es que una jeringa que contiene Vincristina también puede ser conectada a la aguja espinal que suministra drogas intratecales a los pacientes. Es evidente que una vez que se ha establecido esa conexión, la vida del paciente está en peligro, ya que no hay otras salvaguardias para ser administrada.”

El modelo del queso suizo

El caso de Wayne Jowett es, como decíamos, una serie de catastróficas desdichas, o como se diría en el mundo de la aviación, la ingeniería o la sanidad, es un ejemplo del modelo del queso suizo.

Este modelo, conocido también como el modelo del efecto acumulativo, habla de la causalidad de los accidentes. Se utilizada para el análisis y la gestión de riesgos y compara los sistemas humanos a varias rebanadas de queso suizo, que se apilan.

Fue explicado por James T. Reason, de la Universidad de Manchester en el año 2000. Reason planteo la hipótesis de que los accidentes tienen una causalidad múltiple. Varias cosas tienen que fallar a la vez para que se produzca un accidente. Estos dominios de fallo serían:

• influencias de organización,
• supervisión,
• condiciones previas
• y los actos específicos.

En el modelo de queso suizo, las rebanadas de queso representan las barreras que una organización tiene contra el fallo o fracaso. Los agujeros en las rebanadas representan debilidades en partes individuales del sistema, que varían en su tamaño y posición en cada una de las rebanadas. Sin embargo, cuando superpones varias rebanadas y los agujeros se alinean, estamos ante un fallo que permite «una trayectoria de oportunidad de accidente». Esto es exactamente lo que sucedió con Wayne Jowett.

Errar es humano pero las cifras exigen al sistema sanitario y a la industria un cambio estructural

Han pasado casi 20 años desde la publicación del Institute of Medicine del polémico informe To err is human, que conmocionó al mundo al afirmar que los errores médicos evitables provocaban más muertes que los accidentes de tráfico, el cáncer de mama y el SIDA juntos, la seguridad del paciente es un tema que sigue estando en la agenda. Las cifras de mortalidad relacionada con la asistencia sanitaria en Estados Unidos indicaban entre 44.000 y 98.000 pacientes fallecían cada año en EEUU por errores médicos evitables, convirtiéndose esta en la séptima causa de muerte en el país.

El informe Un sistema nacional de comunicación de incidentes en anestesia, publicado por el Sistema Español de Notificación en Seguridad de Anestesia y Reanimación (SENSAR) presenta las cifras de este y muchos otros estudios multicéntricos realizados en todo el mundo.

Desde SENSAR señalan que estas investigaciones han arrojado luz sobre este tema tan tabú, evidenciando que se trata de un asunto de vital importancia y que el sistema sanitario y la industria deben trabajar de la mano para evitar estos errores y garantizar la seguridad del paciente.

De hecho, tal y como indica SENSAR, en nuestro país, se han realizado diferentes estudios con resultados preocupantes:

Es cierto que este tipo de estudios está siempre sujetos a cierta polémica por las diferencias metodológicas que hay entre unos y otros, pero al fin y al cabo, todos los estudios realizados en diferentes países del mundo demuestran que todavía hay mucho por hacer para garantizar la seguridad del paciente y limitar al máximo los errores humanos.

Qué es SENSAR

SENSAR es el Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación, creado en 1999, y tiene como objetivos:

1. “Promover la seguridad asistencial de los pacientes bajo cuidados médicos en el ámbito de la Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor.
2. Conocer los incidentes que afectan o pueden afectar la seguridad asistencial en dicho ámbito a fin de tomar las medidas necesarias para evitar su repetición.
3. Fomentar la cultura de seguridad asistencial en dicho ámbito. Para lo cual se realizarán las siguientes actividades:
4. Reuniones, congresos, cursos, etc. tanto teóricos como prácticos.
5. Desarrollo de un portal informático en Internet que recoja la principal información de la asociación y la documentación que se estime necesaria para los fines citados.
6. Desarrollo de un sistema de comunicación y análisis de incidentes que afecten o puedan afectar la seguridad de los pacientes.
7. Los análisis y estudios necesarios de la base de datos para adoptar y divulgar medidas que puedan aumentar la seguridad de los pacientes.
8. Y cuantas medidas se consideren pertinentes encaminadas a que ningún paciente reciba un daño innecesario mientras esté bajo los cuidados de los profesionales de la Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor.”

Más de 75 hospitales españoles se han sumado a esta red de notificación. Entre 1999 y 2010 se realizó un estudio con los procedimientos anestésicos llevados a cabo en esta red. En este periodo se llevaron a cabo más de 121.700 procedimientos anestésicos, y fueron reportados 1.012 incidentes. Tras analizar los errores de forma sistemática, se generaron 282 medidas que incluyen el desarrollo y modificación de protocolos, modificaciones en el material médico y en las etiquetas de las drogas, formación o rediseño de circuitos asistenciales.

De la preocupación a la Norma ISO 80369-6

Como hemos leído a lo largo de este artículo, el desarrollo de mejores conexiones de pequeño calibre ha sido una demanda para mejorar la seguridad en la atención médica desde hace al menos dos décadas.

Ahora, por fin se han desarrollado nuevos estándares para la anestesia neuraxial y regional mayor, la ISO 80369-6. Por ello, las empresas manufactureras están rediseñando y empezando a comercializar productos específicos más seguros. Es evidente que en poco tiempo los hospitales adoptarán la nueva normativa y, por ello, los profesionales sanitarios deben familiarizarse con los cambios que llegan. ¿Necesitas más información sobre este tema?

• CLAVES PARA REALIZAR UN BUEN BLOQUEO INTERESCALÉNICO DEL PLEXO BRAQUIAL
• GUÍAS PARA LA ANESTESIA REGIONAL EN TIEMPOS DE COVID-19 SEGÚN ESRA Y ASRA
• VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS DISTINTOS TIPOS DE ANESTESIA REGIONAL
• ¿QUÉ ES LA ISO 80369-6 Y EN QUÉ AFECTA A LA ANESTESIA REGIONAL?
• EL FUTURO DE LA ANESTESIA LOCORREGIONAL. TÉCNICAS GUIADAS: ECOGRAFIA VS NEUROESTIMULACIÓN
• EL FUTURO DE LA ANESTESIA LOCORREGIONAL II. ABORDAJE INTEGRAL DEL DOLOR CRÓNICO
• EL FUTURO DE LA ANESTESIA REGIONAL III. LA NORMA ISO 80369-6 O NRFIT Y SUS IMPLICACIONES
• COMPARATIVA ENTRE LAS AGUJAS ESPINALES MÁS UTILIZADAS: CAPACIDAD DE DEFORMAR Y RESISTIR LA DEFORMACIÓN
• EL DOCTOR REINALDO SOBRE LA ISO 80369-6: “ESTOS MECANISMOS BARRERA LIMITARÁN EL ERROR HUMANO”
• NRFIT CASO 0: UNA SERIE DE CATASTRÓFICAS DESDICHAS QUE NO SE REPETIRÁ
• ENTREVISTA AL DR. CARLOS SALAZAR SOBRE CONTROL DEL DOLOR POSTOPERATORIO EN CIRUGÍA DE MAMA
• HABLAMOS CON LA DRA. ALMUDENA FERNÁNDEZ-BRAVO SOBRE EL TRATAMIENTO INTEGRAL DE LOS PACIENTES CON DOLOR
• ENTREVISTAMOS AL DR. CARLOS TORNERO TORNERO, VICEPRESIDENTE SECCIÓN ANESTESIA REGIONAL SEDAR

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• Un sistema nacional de comunicación de incidentes en anestesia, publicado por el Sistema Español de Notificación en Seguridad de Anestesia y Reanimación (SENSAR)

• External Inquiry into the adverse incident that occurred at Queen’s Medical Centre, Nottingham, 4th January 2001, By professor Brian Toft

• To Err Is Human: Building a Safer Health System. Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan, Molla S. Donaldson, editors. Washington (DC): National Academies Press (US); 2000.