Administrar la cantidad idónea de fluidos es crucial en situaciones de sepsis o shock séptico.
En los pacientes críticos, el objetivo de la fluidoterapia intravenosa es aumentar el gasto cardiaco para conseguir mejorar tanto la micro como la macro circulación, así como el aporte de oxígeno a los tejidos (DO2). Sin embargo, buscando mejorar dicha oxigenación, es posible que se produzca una dilución del oxígeno con la sobrecarga de líquidos.
¿Qué debemos hacer entonces?
¿Cuánto y cuántos líquidos intravenosos debemos infundir a nuestro paciente?
¿Cómo puede ayudarnos la monitorización hemodinámica para mejorar la toma de decisiones?
Sepsis y shock séptico
La sepsis es la principal causa de muerte hospitalaria en el mundo. A nivel global, afecta a casi 30 millones de personas anualmente, con una tasa de mortalidad que varía entre el 15 y más del 50%.
Cuando se produce una infección, el organismo la combate liberando sustancias químicas en el torrente sanguíneo. La sepsis ocurre cuando esta respuesta a las sustancias está desequilibrada, provocando una disfunción orgánica que puede dañar a diferentes sistemas. En caso de que la sepsis progrese, puede producir un shock séptico.
Por ello, saber en qué estado de sepsis se sitúa nuestro paciente es crucial. Existen estados iniciales de sepsis donde el paciente es muy tolerante y muy respondedor a volumen y otros donde serán intolerantes a volumen y poco respondedores a éste. De ahí la importancia de saber en qué situación se encuentra nuestro paciente para poder tratarlo de forma óptica.
Claves para identificar el shock séptico
Fluidoterapia en el paciente séptico
El objetivo de la optimización hemodinámica es conseguir un aporte adecuado de sustrato, con la entrega adecuada de oxígeno a través del incremento del gasto cardiaco. En este rol, la estrategia más empleada ha sido incrementar el volumen vascular aportando fluidos.
La administración de fluidos debe tener en cuenta al contexto clínico del paciente y existen diversas pruebas que nos pueden ayudar a predecir la respuesta a fluidos. Y es que no todos los pacientes son respondedores a fluidos, de hecho, un estudio del 2020 de Kattan et al. demostró que sólo el 50% de pacientes críticos serán respondedores a terapias de fluidos intravenosas; además, que aquellos pacientes sépticos que inicialmente sí eran respondedores, la probabilidad de respuesta beneficio caía hasta menos del 5% después de las 8 primeras horas tras la resucitación.
Existen diferentes pruebas que nos pueden ayudar a predecir la respuesta a fluidos, tales como el test de elevación pasiva de piernas o el test de oclusión al final de la espiración.
Por otra parte, aquellos que no toleran adecuadamente los fluidos puede desarrollar congestión y sobrecarga con una administración extra de fluidos.
Los últimos estudios apoyan que no hay una relación entre una mayor ingesta de líquidos intravenosos y mejores resultados y que el aumento de volumen intravascular con cristaloides o coloides puede causar graves complicaciones en el paciente.
Fluidoterapia: retos en el paciente séptico
La importancia del DO2
Hablamos del DO2 como la cantidad de oxígeno transportada por minuto en el organismo. Su cálculo se obtiene al multiplicar el GC por la concentración arterial de oxígeno (CaO2).
Los niveles normales de DO2 se encuentran entre 850 y 1050 ml/min, aunque varía según la fisiopatología de cada individuo. Cuando los niveles de DO2 se encuentran bajos, pueden ser signo de hipoperfusión tisular y de falta de oxigenación adecuada en los tejidos.
(Pedir a Paco un poco más de información sobre la relación de DO2 y fluidoterapia)
¿Qué cantidad de fluido debo administrar?
Estudiar los parámetros hemodinámicos mediante un monitor de gasto cardiaco es el primer paso para conocer las alteraciones fisiopatológicas, para así facilitar el diagnóstico y optimizar el tratamiento.
Los cambios en el gasto cardiaco (GC), volumen sistólico (VS) y variación del volumen sistólico (VVS) en respuesta a los fluidos nos permiten valorar la respuesta al volumen.
Para conseguirlo, la terapia guiada por objetivos (GDT), una técnica basada en la monitorización continua de parámetros hemodinámicos nos permite guiar el tratamiento y conseguir un uso más adecuado de los fluidos.
Para optimizar el índice de suministro de oxígeno con fluidos e inotrópicos, la Sociedad Europea de Anestesia propone lo siguiente:
- Una vez el volumen sistólico alcanza un nivel óptimo mediante administración de fluidos, calcular índice de suministro de oxígeno, iDO2.
- Si iDO2 es <600 ml/min/m2, introducir un inótropo (dobutamina o dopexamina) para alcanzar el objetivo anterior.
- A la hora de realizar la infusión, saber que en caso de taquicardia, arritmia cardíaca o isquemia nunca se administrarán inótropos, y en caso de haber comenzado con el tratamiento se deberá interrumpir en el mismo momento en el que se observe este efecto adverso.
Un uso rutinario y excesivo de líquidos se asocia con más días de ventilación mecánica o lesiones renales. En casos críticos como el paciente séptico o situaciones de shock séptico, puede significar, además, la muerte del paciente.
No debemos olvidarnos de la transfusión
Un último concepto que debemos tener en cuenta a la hora de tratar a nuestro paciente, es la transfusión. Cuando a través de la fluidoterapia, con la optimización con drogas no se produce ninguna mejora, y además el estado hemodinámico del paciente está lo «más optimizado posible», debemos tener en cuenta la posibilidad de transfusión. En otras palabras, podemos mejorar el transporte de oxígeno con la hemoglobina, tal y como se refleja en la ley de Fick.
Una vez optimizada la ventilación, aportar inotropos en caso de ser necesario, si el aporte de oxígeno está comprometido, deberemos pensar si el fluido debe ir en forma de producto transfusional y no como cristaloides o coloides.
Por ello, monitorizar de forma continua al paciente es clave para realizar un correcto diagnóstico y realizar un tratamiento adaptado a las necesidades del paciente.
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BIBLIOGRAFÍA
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