Una monitorización hemodinámica adecuada nos conocer y controlar el estado hemodinámico del paciente para orientar un correcto tratamiento. Esto es especialmente relevante en pacientes quirúrgicos de alto riesgo, donde un diagnóstico impreciso puede tener graves consecuencias para el paciente.
La monitorización al igual que toda la medicina de calidad, debe ser individualizada. Aprender las características demográficas, de género, físicas y fisiopatológicas del paciente con el fin de estratificar adecuadamente la monitorización avanzada y aplicar algoritmos terapéuticos clínicos basados en la fisiología y sentido común.
¿Qué recomendaciones debemos seguir en cada caso?
A partir de las recomendaciones de la SEMICYUC:
Recomendaciones Monitorización Básica Inicial
- Exploración física completa, incluyendo ECG y SpO2
- Medición inicial y frecuente de la PA, preferiblemente de manera invasiva, en aquellos pacientes con un cuadro clínico sugestivo de insuficiencia cardiovascular.
- Medición inicial de un marcador metabólico de equilibrio DO2 /VO2, fundamentalmente el lactato sérico.
- Medición repetida de un marcador metabólico de equilibrio DO2, VO2, lactato sérico o saturaciones venosas de O2, durante el proceso de resucitación.
- En el manejo inicial del shock y en ausencia de otras variables de valoración de dependencia de precarga y/o GC, la monitorización de la PVC puede ser de utilidad en la toma de decisiones.
Recomendaciones Monitorización Continua
Se recomienda la medición repetida de un marcador metabólico de equilibrio DO2/VO2, lactato sérico o saturaciones venosas de O2, durante el proceso de resucitación.
También se recomienda la monitorización hemodinámica continua en pacientes que persistan con signos de hipoperfusión tisular transcurridas las 3-6 primeras horas del inicio del tratamiento y/o en aquellos pacientes que se quiera profundizar en la fisiopatología del proceso.
El CAP estaría indicado en aquellas situaciones complejas circulatorias en las que se considerase de especial importancia el conocimiento de la PAP, POAP y parámetros de oxigenación tisular.
Los sistemas no invasivos de onda de presión de pulso pueden ayudarnos en la toma de decisiones en la monitorización hemodinámica de pacientes críticamente enfermos en la UCI.
Recomendaciones de ecocardiografía
Las recomendaciones del Grupo de monitorización Hemodinámica (SEMICYUC) son las siguientes.
En la fase inicial de la evaluación del paciente con inestabilidad hemodinámica, la ecocardiografía básica resulta una herramienta especialmente útil. Nos permite obtener información sobre su etiología y además, puede ser de gran ayuda como guía de monitorización del tratamiento instaurado.
Por otra parte, en las situaciones de shock en las cuales haya una insuficiente respuesta terapéutica o se necesite profundizar en la fisiopatología del proceso, debe realizarse una ecocardiografía de nivel avanzado.
Utilidad de la ecocardiografía en la monitorización hemodinámica
Recomendaciones Monitorización del Gasto Cardiaco
No se recomienda la monitorización rutinaria y sistemática del GC a los pacientes con inestabilidad hemodinámica.
Asimismo, las recomendaciones a la hora de monitorizar el GC se dividen en dos áreas:
Precarga y estimación de respuesta a volumen
Las recomendaciones en cuando a la precarga y estimación de la respuesta al volumen son las siguientes:
- Las medidas de precarga, como las presiones intravasculares (PVC o POAP), los volúmenes o las áreas, no permiten predecir con fiabilidad la respuesta al aporte de volumen. Sin embargo, valores bajos de precarga (PVC, POAP<Hg) pueden asociarse a una respuesta positiva a la administración de volumen.
- Sus parámetros derivados (variación de presión de pulso, variación de flujo aórtico, variación del pico de velocidad del flujo aórtico…) han demostrado ser buenos predictores de la respuesta a volumen en pacientes críticos en ventilación mecánica controlada, sin esfuerzos respiratorios, con ritmo sinusal. La variación respiratoria del diámetro de la vena cava inferior y el índice de colapsabilidad de la vena cava superior permiten predecir la respuesta al volumen en la misma población de pacientes.
- La maniobra de elevación pasiva de las piernas (medido mediante contorno de pulso, ecocardiografía o Doppler esofágico) identifica con gran fiabilidad a los pacientes que responden a la administración de fluidos. La capacidad predictiva de esta maniobra no se afecta en casos de fibrilación auricular, volúmenes corrientes bajos o respiración espontánea.
- En las situaciones clínicas en las que los parámetros predictores estáticos y dinámicos no puedan ser utilizados, se recomienda la realización De una prueba de administración de volumen (fluid challenge).
Contractilidad y poscarga
Por otra parte, las recomendaciones a la hora de evaluar la contractilidad y la poscarga son:
- Estimada por ecocardiografía, a pesar de su relativa dependencia de las condiciones de carga, es el parámetro fundamental de estimación a la contractilidad en la práctica clínica.
- Los parámetros obtenidos mediante el catéter de arteria pulmonar (SW, RV, GC y presiones de llenado, por ejemplo) y otros parámetros ecocardiográficos son útiles en la estimación de la contractilidad/poscarga a pie de cama.
- La información obtenida con los nuevos sistemas de monitorización y con la medición de los péptidos natriuréticos podría proporcionarnos una valoración de la contractilidad, pero faltan estudios confirmatorios.
Recomendaciones para sobrecarga de volumen y/o SDRA en pacientes sépticos y pacientes de alto riesgo quirúrgico
En este grupo especialmente vulnerable, podemos apoyarnos en las siguientes 10 recomendaciones:
- VPP, VVS, Elastancia arterial
- Volumen Sistólico: algoritmo
- Presión Venosa Central (PVC) y Presión de enclavamiento capilar pulmonar-presión hidrostática
- RVEDV: como una medida de precarga, la cual relacionar con SvO2 y CO
- GEDVI, IBTV, Extravascular Lung Water (ELWI): correlación pronóstica superior a 10 mlkgr. IPV superior a 2-3 ARDS
- Monitorizar albúmina – Reanimación restrictiva (pacientes hipoproteinémicos)
- Líneas B Pulmonares – Ecocardiografía (cuantificar). Compresión VCI
- PO2, PAO2-FIO2
- Radiografía de tórax
- Exploración física: ingurgitación venosa, edemas, situación pre-anasarca
¿Por qué es importante la monitorización hemodinámica?
Ningún sistema de monitorización hemodinámica tendrá un impacto positivo sobre el pronóstico del paciente crítico, a menos que vaya asociado a un tratamiento de probada eficacia.
“Una ciencia exacta está dominada por la idea de la aproximación”
Bertrand Russel
La importancia de la individualización del tratamiento
Adaptar la monitorización a cada caso es indispensable para un correcto tratamiento.
No todos los pacientes se sobrecargarán de volumen o por el contrario serán respondedores; la respuesta individual en cada organismo humano a la noxa es diferente y la susceptibilidad y desarrollo de mecanismos de homeostasis marcarán un poco la evolución.
En las fases iniciales debemos asegurar una correcta perfusión y adaptar el gasto cardiaco a las situaciones de estrés como hacen los deportistas de élite.
El VO2 como medida de rendimiento cardiovascular debe ser compensado por un adecuado transporte (DO2), el cual depende de la bomba cardiaca, concentración de oxígeno y capacidad transportadora de la Hemoglobina. Probablemente haya que garantizar valores supranormales en determinados escenarios clínicos para que el Navío llegue a buen puerto.
No debemos “inundar” al paciente con fluidos que pudieran resultar deletéreos, llevándole a la intoxicación hídrica; concepto desarrollado por Metha y colaboradores.
En prevenir esas patologías juega un papel fundamental la Monitorización avanzada, así como en tratarlas.
Las TCDE pueden jugar un papel fundamental en este contexto clínico, pero sería motivo para otros artículos que no vamos a desarrollar ahora.
El Tocar y explorar adecuadamente al paciente, es signo de excelencia médica; así como empatizar con su ser y entorno desde el rigor y profesionalidad médica.
Dicen que la Monitorización no cura, pero nos ayuda a diagnosticar y llevar a cabo actuaciones terapéuticas adecuadas.
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