Dans cet article, nous aborderons la thrombose dans les cathéters centraux insérés par voie périphérique (PICC) en nous basant sur les aspects suivants : incidence, causes, physiologie, symptomatologie et prévention.
Qu’est-ce que la thrombose ?
La thrombose est la formation d’un caillot dans un vaisseau. Elle peut être particulièrement grave lorsque le thrombus migre, ce qui peut entraîner une embolie pulmonaire.
Le GAVeCeLT fournit la définition suivante pour la thrombose liée au cathéter :
« La thrombose liée au cathéter signifie que le trajet dans lequel le cathéter est inséré présente une thrombose veineuse due à une lésion de l’endothélium causée par la pénétration du cathéter dans la veine, ou par un traumatisme mécanique et/ou chimique causé par la pointe du cathéter sur l’endothélium. »
Le GAVeCeLT ajoute qu’il est important de différencier la thrombose de l’obstruction du cathéter. En effet, cette dernière est causée par des caillots ou par un manchon de fibrine, qui est en réalité constitué de fibroblastes qui répondent à la présence d’un corps étranger (le cathéter).
Il existe deux types de thromboses liées au cathéter :
– La thrombose veineuse superficielle, lorsque les vaisseaux affectés sont peu profonds, comme ceux des membres supérieurs et inférieurs.
– La thrombose veineuse profonde, lorsque les vaisseaux affectés sont profonds, tels que la veine sous-clavière, le tronc brachiocéphalique et la veine cave supérieure.
Il est important de retenir qu’un cathéter occlus ne signifie pas qu’il y a une thrombose. En effet, un thrombus est la formation d’un caillot dans la veine. Cependant, un caillot peut se former dans un cathéter sans qu’il s’agisse d’une thrombose.
Incidence de la thrombose associée aux PICC
La généralisation de l’utilisation des PICC a amplifié leur réputation de générateurs de thrombose. En effet, plusieurs études ont montré que les PICC ont un taux de thrombose plus élevé que les cathéters centraux.
Selon le document de la Société Espagnole d’Oncologie Médicale (SEOM) « Prophylaxie et traitement de la thrombose associée aux cathéters veineux centraux » :
L’incidence de la maladie thromboembolique veineuse chez le patient oncologique varie entre 0,8 % et 30 %, selon les séries, et dépend de divers facteurs liés au patient, à la tumeur et au type de traitement. Les patients atteints de cancer ont un risque plus élevé de subir un événement thrombotique que la population générale […].
Dans son article sur la thrombose liée au PICC, Chopra note que l’incidence de la thrombose veineuse profonde (TVP) pour les PICC est comprise entre 5 % et 15 % pour les patients hospitalisés et entre 2 % et 5 % pour les patients ambulatoires.
Des études examinant la thrombose veineuse profonde (TVP) liée aux PICC, tout en maintenant un suivi hebdomadaire, indépendamment de la présence de symptômes, rapportent des taux de thrombose veineuse profonde allant jusqu’à 33%.
Cependant, le Dr Mauro Pittiruti a souligné à plusieurs reprises (lors de congrès et interviews) que certaines études importantes à cet égard étaient biaisées et que cette incidence est liée à la technique d’insertion dans presque tous les cas.
Nous pouvons donc en déduire que, si la procédure est réalisée avec le plus grand soin, et si nous prenons en compte plusieurs facteurs que nous aborderons ci-dessous, l’incidence de la thrombose associée aux PICC peut être grandement réduite, comme l’a déjà démontré la publication de Vassorano du groupe GAVeCeLT.
Causes de la thrombose liée au cathéter
Dans l’article « Thrombose liée au cathéter : une approche pratique » qui examine les patients en soins intensifs et discute des cathéters centraux et des PICC utilisés dans ce contexte, les mécanismes menant à la TLC sont classés selon trois catégories :
Lors du congrès SEINAV 2019, Nancy Moureau a expliqué les causes de la thrombose veineuse profonde comme suit :
Dans l’étude « Incidence et facteurs de risque de thrombose superficielle et profonde associée aux PICC pédiatriques » (Menéndez et al.), deux données intéressantes apparaissent :
– Selon la loi de Poiseuille, plus le ratio cathéter/veine est élevé, plus le risque de stase sanguine est important. Et par conséquent, selon la triade de Virchow, le risque de thrombose est plus élevé.
– La thrombose veineuse profonde est moins fréquente chez les enfants et survient en raison de l’expansion du thrombus de TVP.
Physiopathologie
Comme nous l’avons vu plus haut, un facteur clé de l’incidence de la thrombose est le traumatisme endothélial qui se produit au moment de l’insertion.
En effet, la formation de thrombus correspond toujours à une réponse de l’organisme à une agression :
Plusieurs symptômes représentatifs indiquent la présence de thrombose :
– Œdème du bras (ou de l’épaule)
– Érythème
– Douleur ipsilatérale (bras, épaule, cou, visage du côté correspondant au cathéter)
– Symptômes d’obstruction de la VCS
– Difficulté à prélever du sang à partir du cathéter
Le nombre de patients asymptomatiques peut être significatif, et dans de tels cas, la thrombose n’est détectée que par hasard lors d’un autre examen.
Comment prévenir la thrombose chez les patients avec des PICC
Dans son manuel sur les PICC et les Midline, le GAVeCeLT indique qu’il est possible de prévenir la thrombose de la manière suivante :
– Utiliser des cathéters en silicone ou en PUR
– Ne pas placer un PICC près ou du même côté qu’une thrombose récente
– Choisir une veine dont le diamètre est au moins trois fois celui du cathéter, un facteur particulièrement important chez les enfants (Menéndez et al.)
– Toujours utiliser l’échographie pour minimiser autant que possible le caractère invasif de l’insertion
– S’assurer que la pointe se trouve au niveau de la jonction cavo-atriale et est orientée vers le bas
– Utiliser des systèmes permettant une fixation adéquate du cathéter : dispositif sans suture + pansement transparent
Le GAVeCeLT souligne également que, de toute évidence, les troubles de la coagulation (congénitaux ou acquis) sont un facteur indépendant influençant directement la thrombose et ne peuvent pas toujours être prévenus. Par conséquent, la prophylaxie avec de l’héparine de bas poids moléculaire n’est possible que chez certains patients sélectionnés : antécédents de thrombose liée au cathéter, thrombophilie héréditaire, antécédents de thrombose de divers types en raison de pathologies à risque thrombotique, etc.
D’autre part, l’étude “The Michigan Risk Score to Predict Peripherally Inserted Central Catheter-Associated Thrombosis” a permis le développement d’une échelle pour établir le risque pour un patient de développer une thrombose. Le risque est calculé en utilisant les variables suivantes :
– Présence d’un autre cathéter central lors de la mise en place de la ligne PICC – 1 point
– Leucocytes < 12 000 au moment de l’insertion – 1 point
– Cancer actif – 2 points
– Nombre de PICC : 1 et 2– 2 points ; 3 et 4– 3 points
– Antécédents de thrombose – 2 points et si dans les 30 jours précédents – 3 points
En se basant sur les données analysées dans le cadre d’une étude observationnelle multicentrique impliquant plus de 23 000 patients (dans 51 hôpitaux), quatre groupes ont été créés selon le niveau de risque :
Patients de classe I : 0 point = risque de 0,9 %
– Patients de classe II : 1-2 points = risque de 1,5 %
– Patients de classe III : 3-4 points = risque de 2,6 %
– Patients de classe IV : >4 points = risque de 4,5 %
Bibliographie
- The risk of venous thromboembolism associated with peripherally inserted central catheters in ambulant cancer patients – Jones et al. Thrombosis Journal 2017
- Peripherally inserted central catheter (PICC)-related thrombosis in critically ill patients Zochios et al J Vasc Access 2014;
- The Michigan Risk Score to Predict Peripherally Inserted Central Catheter-Associated Thrombosis Chopra, J Thromb Haemost. 2017
- The GAVeCeLT Manual of PICC and Midline Pittiruti y Scoppettuolo 2017
- Ponencia Deep Vein Thrombosis and Vascular Access, a difficult coexistence Nancy Moureau – Congreso SEINAV 2019
- Peripherally inserted central catheter (PICC)-related venous thrombosis Chopra 2020
https://www.uptodate.com/contents/peripherally-inserted-central-catheter-picc-related-venous-thrombosis - Interview with Mauro Pittiruti, 2019
https://www.youtube.com/watch?v=10m2TdbLru0 - Ponencia The GAVeCeLT bundle for prevention of catheter-related upper extremities and central venous thrombosis – Mauro Pittiruti
https://www.improvepicc.com/uploads/5/6/5/0/56503399/gavecelt_bundle_for_prevention_of_thrombosis.pdf
