Administration de surfactant : INSURE vs LISA

Chaque jour, dans les unités de soins intensifs néonatals, les cliniciens sont confrontés au défi de soutenir le système respiratoire fragile des prématurés. L’une des décisions les plus critiques consiste à déterminer comment administrer le surfactant, un choix qui influence directement les résultats tels que l’exposition à la ventilation mécanique, les lésions pulmonaires et la santé respiratoire. Avec l’évolution des données scientifiques et l’adoption croissante d’approches moins invasives, il n’a jamais été aussi essentiel de comprendre les différences entre la méthode LISA et la méthode INSURE.

Cet article s’appuie sur une sélection de sources scientifiques récentes, notamment des recommandations internationales, des études cliniques et des revues systématiques comparant les méthodes LISA et INSURE. Il synthétise les données issues de multiples publications évaluées par des pairs sans les détailler individuellement, garantissant ainsi une perspective équilibrée, fiable et orientée vers la pratique pour les professionnels de santé néonatals.

Définition du syndrome de détresse respiratoire (SDR)

Le syndrome de détresse respiratoire (SDR) reste l’une des principales causes de morbidité et de mortalité chez les prématurés. Son incidence augmente fortement avec la diminution de l’âge gestationnel, touchant environ 90 % des nourrissons à 24 semaines et 80 % à 28 semaines de gestation¹. Il résulte d’un affaissement alvéolaire causé par l’immaturité pulmonaire et une déficience en surfactant, les signes cliniques apparaissant dans les minutes ou les heures suivant la naissance². Nous comprenons donc que le traitement par surfactant joue un rôle essentiel dans la prise en charge du SDR, ce qui rend importante la compréhension du mécanisme de synthèse du surfactant.

Importance du traitement par surfactant

La production de surfactant commence vers la 26e semaine de gestation et augmente progressivement jusqu’à la naissance. Ce processus étant encore incomplet chez les prématurés, une grande majorité d’entre eux naissent avec une déficience en surfactant.

L’administration de surfactant exogène joue un rôle crucial dans le rétablissement de la fonction respiratoire en réduisant la tension superficielle alvéolaire, en améliorant la compliance pulmonaire, en prévenant l’atélectasie et en améliorant l’oxygénation³. L’introduction du traitement par surfactant a considérablement augmenté les taux de survie, réduit l’incidence du pneumothorax et de la dysplasie bronchopulmonaire (DBP), et permis des stratégies de ventilation plus courtes et moins agressives. L’administration précoce de surfactant est particulièrement bénéfique chez les prématurés extrêmes¹.

Émergence de techniques d’administration de surfactant moins invasives

Les méthodes traditionnelles reposent depuis longtemps sur l’intubation et la ventilation mécanique, qui, bien qu’efficaces pour l’administration du surfactant, comportent des risques de volotraumatisme, de barotraumatisme et de DBP⁴.

Pour réduire les complications liées à la ventilation invasive, deux stratégies principales ont vu le jour³. La technique INSURE (Intubate–Surfactant–Extubate), développée dans les années 1990, suivie de la méthode LISA (Less Invasive Surfactant Administration) dans les années 2000.

Ces deux approches visent à minimiser le recours à la ventilation mécanique pendant les premières phases de la prise en charge du SDR⁵.

La méthode INSURE : définition et considérations pratiques

La méthode INSURE consiste en une intubation de courte durée avec administration du surfactant via la sonde endotrachéale, suivie d’une extubation rapide². Étant fondée sur une pratique de gestion des voies respiratoires bien connue, la méthode INSURE reste relativement simple pour les équipes cliniques expérimentées en intubation néonatale. Elle permet également une administration fiable du surfactant, puisque le bon positionnement de la sonde endotrachéale peut être vérifié avant l’administration³.

Cependant, la méthode INSURE présente les inconvénients inhérents à toute approche reposant sur l’intubation. Les protocoles de certains hôpitaux peuvent exiger une ventilation au masque et ballon, pouvant accroître le risque de lésion pulmonaire induite par la ventilation². Dans la pratique, les cliniciens ont plus souvent recours à des cathéters ou à des sondes d’alimentation introduits par la sonde endotrachéale, une utilisation abusive largement répandue malgré l’existence de tubes endotrachéaux spécifiques dotés d’une voie latérale et conçus pour l’administration de surfactant. Cette méthode entraîne une interruption temporaire de la ventilation afin d’introduire le cathéter ou la sonde utilisée pour administrer le surfactant à travers la sonde endotrachéale. De plus, la technique peut également nécessiter l’utilisation de pinces de Magill pour guider la sonde endotrachéale lors de sa mise en place, ce qui peut compliquer davantage la procédure.

La méthode LISA : définition et considérations pratiques

En maintenant une ventilation non invasive tout au long de la procédure, la méthode LISA évite l’insertion d’une sonde endotrachéale et préserve la respiration spontanée et physiologique du nourrisson. Cette approche s’inscrit pleinement dans les recommandations actuelles qui privilégient la ventilation non invasive pendant la transition postnatale chez les nouveau-nés prématurés. Des dispositifs spécialement conçus pour la méthode LISA permettent l’administration de surfactant sans pose de sonde endotrachéale, et la procédure elle-même suit une séquence simple : visualisation de la glotte, insertion du cathéter fin dans la trachée, administration du surfactant, utilisation d’air pour expulser tout résidu de surfactant restant dans le cathéter fin, puis retrait de celui-ci. Les données suggèrent également que la LISA favorise une distribution homogène du surfactant dans les poumons, offrant ainsi un bon effet thérapeutique².

Bien que cette technique puisse être considérée comme moins complexe que l’intubation, les professionnels de santé doivent néanmoins réaliser une laryngoscopie et disposer d’une formation adaptée. Par ailleurs, la méthode doit être pleinement intégrée au sein de l’unité afin de permettre aux équipes de l’utiliser en toute sécurité et de manière efficace.

Avec la méthode LISA, la fréquence des intubations néonatales en pratique courante diminue, ce qui rend l’apprentissage et le maintien de cette compétence plus difficiles pour les équipes cliniques, un facteur pouvant freiner sa mise en œuvre complète³.

Résultats cliniques de la technique LISA récente 

Des données récentes démontrent de manière cohérente que la méthode LISA offre des avantages clairs et constants, en particulier chez les extrêmes prématurés.

Chez les nourrissons nés avant 28 semaines, la méthode LISA est associée à une réduction du recours à la ventilation mécanique au cours des 72 premières heures de vie⁶. Cet avantage est confirmé par une analyse systématique, selon laquelle une intubation au cours des 72 premières heures n’a été nécessaire que chez 18,7 % des nourrissons traités par LISA, contre 30,6 % de ceux pris en charge par INSURE⁷. Outre l’amélioration de la stabilité respiratoire précoce, le protocole LISA montre une amélioration des résultats en termes de morbidité et de survie. Les recommandations européennes font état de taux plus faibles de dysplasie bronchopulmonaire (DBP), d’hémorragie intraventriculaire (HIV) grave et de mortalité en comparaison directe avec la méthode INSURE¹. Cette tendance est encore illustrée par les résultats concernant le décès ou la DBP, qui ont été réduits à 12,4 % avec la méthode LISA, contre 23,6 % avec la méthode INSURE⁷. Ces améliorations s’inscrivent dans le principe bien établi selon lequel la limitation de la ventilation invasive contribue à prévenir les complications pulmonaires à long terme³.

Au-delà des bénéfices immédiats, plusieurs études soulignent les effets à long terme de la méthode LISA, en particulier chez les nouveau-nés les plus prématurés. Les nouveau-nés traités par LISA présentent « des taux plus faibles d’évènements respiratoires défavorables au cours de leurs deux premières années de vie »⁸, ainsi que de meilleurs résultats en matière de développement neurologique⁹.

De plus, la méthode LISA a été associée à une augmentation de la survie chez les extrêmes prématurés¹⁰, certaines études mettant en évidence les effets bénéfiques, tels que la réduction de l’IVH sévère¹¹. Un rapport souligne même un taux élevé de survie sans complications graves, d’autant plus remarquable qu’un nourrisson sur trois était né avant 24 semaines¹¹. Dans l’ensemble, ces résultats suggèrent que les avantages de la LISA vont au-delà de la stabilisation respiratoire immédiate et peuvent influencer positivement les résultats cliniques et le développement à plus long terme. En particulier, les nourrissons nés à 25 et 26 semaines ont présenté un meilleur développement neurologique, et ceux nés à 23 et 24 semaines ont montré une amélioration du développement psychomoteur deux ans après avoir reçu un traitement par surfactant basé sur la méthode LISA¹².

Plusieurs études soulignent également que la LISA peut être intégrée dans les protocoles de routine des unités de soins intensifs néonatals (USIN) et qu’elle fonctionne de manière fiable même dans les centres ne disposant pas de programmes de formation formalisés⁶. Son adoption continue de se développer à l’échelle internationale, de nombreuses unités de soins intensifs néonatals (USIN) intégrant cette technique malgré des différences notables dans les dispositifs utilisés et les types de cathéters employés⁴.

Conclusion : une approche centrée sur le patient

Bien que les données actuelles favorisent systématiquement la méthode LISA pour réduire la ventilation mécanique et améliorer les résultats néonatals, le choix entre la méthode LISA et l’INSURE doit toujours rester individualisé.

Ces techniques ne s’excluent pas mutuellement et chacune a un rôle bien défini. Les caractéristiques du patient (âge gestationnel, état de stabilité, anatomie des voies respiratoires, effort respiratoire) doivent guider le choix. Le contexte clinique, l’expertise de l’équipe et l’équipement disponible sont tout aussi déterminants.

Les équipes soignantes sont encouragées à maintenir leurs compétences tant en LISA qu’en INSURE tout en affinant les critères de sélection spécifiques au patient. La révision des protocoles locaux, la participation à une formation continue et la promotion de discussions multidisciplinaires contribueront à garantir que chaque bébé bénéficie de la stratégie d’administration de surfactant la plus appropriée et la plus sûre. En se tenant informées des nouvelles données et en évaluant en permanence la pratique clinique, les équipes des unités de soins intensifs néonatals peuvent optimiser les résultats et contribuer à faire progresser les normes de soins pour les prématurés.

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