En unités de soins intensifs néonatals (NICUs), l’accès vasculaire n’est pas une option, c’est une nécessité. Plus de 85 % des nouveau‑nés hospitalisés en NICU nécessitent au moins une forme d’accès vasculaire (AV) au cours de leur séjour. Pourtant, le choix du dispositif et de la technique d’insertion peut avoir une incidence majeur les résultats. Les tentatives infructueuses répétées, les taux élevés de complications et l’épuisement progressif du capital veineux sont des problématiques fréquentes lorsque des méthodes conventionnelles sont utilisées.
Il ne s’agit pas uniquement d’un problème clinique, mais également d’un problème lié à une variabilité excessive des pratiques entre opérateurs. Chaque tentative infructueuse signifie davantage de douleur pour le nouveau‑né, plus de stress pour l’équipe soignante et une anxiété accrue pour les parents. La question est donc : comment améliorer ceci ?
La solution : la technique de Seldinger modifiée (Modified Seldinger Technique – MST)
Lors d’un webinaire animé par Roland van Rens, expert reconnu en accès vasculaire néonatal, la technique de Seldinger modifiée (MST) a été présentée comme une solution transformatrice. La MST repose sur l’utilisation d’une aiguille de micro‑ponction, d’un guide métallique souple, et d’un dilatateur permettant l’introduction du cathéter avec une traumatisation minimale et une précision maximale.
Contrairement aux méthodes traditionnelles, où les cathéters sont insérés directement via des cathéters périphériques courts (SPC) ou à l’aide d’introduceurs sécables métalliques ou plastiques, la MST offre une approche nettement plus contrôlée et moins agressive. Elle est particulièrement bien adaptée aux veines néonatales fragiles et entièrement compatible avec le guidage échographique, ce qui améliore significativement la sécurité et la précision du geste.
Ce que la MST permet d’éviter
Le recours à des techniques inadaptées peut entraîner une cascade de complications, notamment :
- Infiltration et extravasation,
- Infections, en particulier lorsque les cathéters ne peuvent pas être retirés,
- Occlusions, notamment dans les PICC néonataux de petit calibre,
- Arrachements accidentels liés à une fixation insuffisante,
- Détérioration des cathéters par l’utilisation d’aiguilles en acier,
- Douleur et stress, tant pour les patients que pour les professionnels de santé.
L’absence de réflexion approfondie sur le choix du dispositif d’accès vasculaire et sur la technique d’insertion peut conduire à la création de patients en accès veineux difficile (DIVA), chez lesquels les veines sont rapidement épuisées et l’obtention d’un abord devient de plus en plus complexe. Cette situation non seulement compromet la qualité des soins mais elle augmente également les coûts, et génère une charge émotionnelle importante.
La MST permet de réduire significativement ces risques. Elle est moins traumatique, plus précise, et permet une durée de maintien du cathéter plus longue, ce qui se traduit par moins de procédures et moins d’inconfort pour le nouveau‑né.
Des données solides : des preuves cliniques en faveur de la MST
La MST ne constitue pas seulement une innovation prometteuse, c’est une approche solidement étayée par des données cliniques robustes. Au cours du webinaire, Roland van Rens a présenté les résultats d’une étude de cohorte rétrospective de grande ampleur dans une USIN de Doha (Qatar). Cette étude a été menée sur trois ans et a analysée 1 445 poses de cathéters, comparant les techniques conventionnelles à la MST réalisée avec un kit de micro‑insertion dédié.
Principaux résultats de l’étude
1. Taux de succès dès la première tentative
- Technique conventionnelle : 88 %
- MST : 91 %
- Cette amélioration, bien que numériquement modeste, est cliniquement majeure. En néonatologie, chaque tentative supplémentaire augmente le risque de traumatisme vasculaire, d’infection et de stress. Un meilleur taux de succès au premier passage signifie moins de ponctions, moins de douleur et un accès plus rapide au traitement.
2. Réduction des complications
- Technique conventionnelle : 39 complications
- MST : 8 complications
- Les complications analysées incluaient : détérioration du cathéter, arrachements accidentels, occlusions, fuites, infections, extravasation et infiltration. La conception même de la MST — micro‑ponction et guide souple — limite les lésions vasculaires et diminue l’incidence de ces événements indésirables.
3. Taux de bactériémies liées aux cathéters centraux (CLABSI)
- Technique conventionnelle : 3,45 pour 1 000 jours‑cathéter
- MST : 1,06 pour 1 000 jours‑cathéter
- Cela correspond à une réduction de 69 % des infections sanguines liées aux cathéter veineux entrauxs, un indicateur clé en soins intensifs néonatals. Des taux plus faibles de CLABSI se traduit par une amélioration des résultats cliniques, une réduction de la durée d’hospitalisation et une diminution de la consommation d’antibiotiques.
4. Durée de vie des cathéters
- La MST a également contribué à allonger la durée de mis en place des cathéters. Grâce à la réduction du nombre de complications et l’amélioration du taux de réussite de la pose, les cathéters sont restés fonctionnels pendant des périodes prolongées, ce qui à permis de limitent le recours à des interventions répétées et de à préserver l’accès veineux.
Validation internationale
Le webinaire a également cité plusieurs études internationales confirmant l’efficacité de la MST :
- Song et al. (2018) : essai contrôlé randomisé montrant que la MST a fait passer le taux de succès de 65 % à 83 %.
- Gupta et al. (2021) : étude rétrospective portant sur 100 cathéters montrant une réduction du nombre de ponctions par pose réussie.
- Gibb et al. (2021) : étude rétrospective portant sur 57 cathéters, montrant une augmentation du taux de réussite dès la première tentative, une diminution du nombre de ponctions par insertion réussie et une meilleure rentabilité.
- Rodriguez et al. (2023) : ECR démontrant des bénéfices cliniques, bien que non statistiquement significatifs.
- Zinni et al. (2024) : étude prospective rapportant un taux de réussite de 100 % sans complications.
- Van Rens et al. (2024) : L’étude du Qatar citée ci-dessus, qui présente la cohorte la plus importante et l’analyse des résultats la plus complète.
Ces études démontrent collectivement que la MST est non seulement efficace dans des environnements contrôlés, mais également adaptable à divers contextes cliniques.
Comme l’a dit W. Edwards Deming : « Sans données, vous n’êtes qu’une personne de plus avec une opinion. » La MST apporte les données et les résultats qui viennent étayer ses promesses.
De la technique à la stratégie : le VAMP
La mise en œuvre du MST ne consiste pas seulement à changer d’outils, mais aussi à changer de mentalité. Le webinaire a présenté le concept de plan de gestion de l’accès vasculaire (VAMP), fondé sur les « 7 principes de l’accès vasculaire néonatal » :
Les 7 principes fondamentaux de l’accès vasculaire : Un guide complet pour garantir une gestion de l’accès vasculaire sûre, efficace et centrée sur le patient
Cette approche anticipative se substitue aux décisions réactives, prises uniquement lorsqu’un cathéter échoue. En adoptant une vision globale et un plan structuré de gestion de l’accès vasculaire (VAMP), les équipes peuvent anticiper les besoins en accès, réduire les complications et améliorer l’expérience globale des patients, de leurs familles et des professionnels de santé.
Formation et travail en équipe : les clés de la réussite
La MST nécessite une formation adaptée. Disposer du bon dispositif ne suffit pas. Il est indispensable de maîtriser les compétences techniques associées. Le webinaire a souligné l’importance de :
- Programmes de formation standardisés,
- Simulations pratiques avec entraînement gestuel,
- Visualisation des veines sous guidage échographique.
La création d’une équipe dédiée à l’accès vasculaire, incluant infirmiers, néonatologistes, formateurs et même les parents, facilite la formation, permet le suivi des résultats et favorise une amélioration continue des pratiques.
Une autre étude a montré que l’introduction d’une équipe spécialisée en n‑PICC a permis d’augmenter le taux de succès à la première tentative de 58,6 % à 67,2 %, et le taux de succès global de 81,7 % à 97,6 %. Parallèlement, le taux d’échec thérapeutique a diminué de 7,4 % à 4,8 %.
Ce que vous pouvez mettre en œuvre dès aujourd’hui
Si vous travaillez en néonatologie, voici comment initier un changement concret :
- Évaluer vos pratiques actuelles : Combien de tentatives sont nécessaires pour poser un cathéter ? Quelles complications observez‑vous le plus souvent ?
- Former votre équipe : Organisez des ateliers MST et des sessions de simulation pratique.
- Déployer la MST : Utilisez des kits spécifiquement conçus pour la néonatologie et suivez rigoureusement le protocole étape par étape.
- Élaborer un VAMP pour chaque patient : Anticipez les besoins plutôt que de réagir aux échecs.
- Partager et analyser vos résultats : Collectez les données, suivez les indicateurs et valorisez les améliorations obtenues.
Comme le soulignait W. Edwards Deming : « Il ne suffit pas de faire de son mieux ; il faut savoir quoi faire, et ensuite donner le meilleur ».
La MST est plus qu’une simple technique, c’est un mouvement en faveur de soins néonatals plus sûrs, plus intelligents et plus bienveillants.
Références
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- Van Rens MFPT, Bayoumi MAA, van de Hoogen A, et al. The ABBA project (Assess Better Before Access): A retrospective cohort study of neonatal intravascular device outcomes. Front Pediatr. 2022;10:980725. (Published 2022 Nov 3). doi:10.3389/fped.2022.980725
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