Douze soins à réaliser pendant l’heure d’or de la prématurité

La première heure de vie, en particulier chez les nouveau‑nés prématurés ou de très faible poids de naissance ou d’extrême faible poids de naissance (< 1 500 g / < 1 000 g), constitue une période déterminante de la prise en charge néonatale. Les interventions initiées durant ce laps de temps jouent un rôle décisif dans la prévention et la prise en charge des complications fréquentes, tout en soutenant l’adaptation du nouveau‑né à la vie extra‑utérine.

Cette période est désignée en pédiatrie sous le terme de Golden Hour (heure d’or). Le concept, initialement utilisé en médecine d’urgence pour décrire la première heure critique de la prise en charge des traumatismes, ce concept a été introduit en néonatologie en 2009 par Reynolds et al.

La Golden Hour correspond à un ensemble d’interventions précoces, organisés et efficaces, fondés sur des données probantes, qui sont mis en œuvre dans le but d’améliorer le pronostic, tant immédiats qu’à long terme chez le nouveau‑né prématuré.

Bénéfices des interventions pendant la Golden Hour

L’application rigoureuse de mesures fondées sur les preuves durant la Golden Hour entraîne des améliorations cliniques significatives chez les prématurés. Ces bénéfices incluent notamment une température plus élevée à l’admission et une réduction marquée des complications liées à l’hypothermie, ainsi qu’un transfert plus rapide en unité de soins intensifs néonatals (USIN) après la naissance.

Une stabilisation précoce et efficace permet également de réduire le délai d’administration du surfactant et d’initier plus rapidement les perfusions de glucose et d’acides aminés, favorisant ainsi la stabilité métabolique dès les premières heures.
Par ailleurs, la mise en place précoce des cathéters ombilicaux et la réduction des délais d’administration des antibiotiques optimisent la prise en charge initiale.

Dans leur ensemble, ces mesures contribuent à une diminution de l’incidence de l’hémorragie intraventriculaire, de l’hypoglycémie, de la dysplasie bronchopulmonaire et de la rétinopathie du prématuré, améliorant ainsi les résultats néonataux à court et long terme.

Les 12 étapes essentielles de la Golden Hour

Les actions suivantes constituent les interventions clés à réaliser durant les 60 premières minutes de vie d’un nouveau‑né prématuré :

1. Conseil prénatal et travail d’équipe

Bien que pré‑natale, cette étape fait pleinement partie du concept de la Golden Hour. Deux aspects doivent être pris en compte :

• Gestion et organisation des équipes lors d’une menace d’accouchement prématuré : Les équipes de pédiatrie et gynécologiques doivent collaborer étroitement afin de prévenir la prématurité et d’en limiter les complications associées. Les équipes infirmières doivent être informées de l’admission potentielle du nouveau‑né à l’unité de soin intensif (USIN) afin de s’assurer que tout le matériel et les médicaments nécessaires sont disponibles pour une prise en charge postnatale rapide. Tous les professionnels impliqués dans la prise en charge des patientes en situation de prématurité doivent posséder les connaissances et les compétences requises en salle d’accouchement.
• Information et accompagnement destinés aux parents d’enfants prématurés : L’un des objectifs clés est de tenir les parents pleinement informés. Les familles doivent être accompagnées et obtenir des réponses à leurs questions avant la naissance prématurée. Les professionnels de santé doivent les aider et les conseiller sur la réanimation néonatale et, si nécessaire, sur les soins palliatifs.

2. Clampage retardé du cordon ombilical

Les recommandations actuelles préconisent un délai de clampage de 30 secondes à 1 minute chez les prématurés ne nécessitant pas de réanimation à la naissance. Chez les nouveau‑nés nécessitant une réanimation, le clampage du cordon ne doit pas être pratiqué.

Les bénéfices du clampage tardif incluent :

• Amélioration du flux sanguin pulmonaire
• Diminution du recours aux transfusions
• Soutien immédiat de la transition hémodynamique
• Réduction du risque d’hémorragie intraventriculaire
• Diminution de l’incidence de l’entérocolite nécrosante

3. Prévention de l’hypothermie

Chez les prématurés, le risque d’hypothermie dans les premières minutes de vie est très élevé en raison de capacités limitées de thermorégulation. L’incidence selon le poids et l’âge gestationnel varie de 31 % à 78 %.

Une thermorégulation efficace est cruciale car :

• Pour chaque baisse de 1 °C de la température corporelle, le risque de décès augmente de 28 %.
• Le risque d’obtenir un score d’Apgar inférieur à 7 est plus élevé.
• Le risque d’hémorragie intraventriculaire augmente.
• L’incidence du septicémie et de l’hypoglycémie s’accroît.
• Le risque de développer un syndrome de détresse respiratoire (SDR) est majoré.

Afin de favoriser la thermorégulation chez les nouveau-nés et de prévenir l’hypothermie ainsi que ses complications, les professionnels de santé peuvent mettre en œuvre plusieurs stratégies préventives au sein de leur service :

• Contrôle de la température dans la salle d’accouchement : les recommandations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) pour prévenir l’hypothermie préconisent une température de 25 °C dans la salle d’accouchement. 
• Utilisation de films plastiques/en polyéthylène : plusieurs revues identifient le fait de recouvrir le corps et la tête des nouveau-nés de films plastiques comme la méthode la plus efficace, avant 28 semaines de gestation, pour réduire la perte de chaleur.
• Mise en place précoce de la méthode kangourou : lorsque cela est cliniquement possible, le contact peau à peau dans les premières minutes de vie améliore la régulation de la température néonatale par rapport à l’utilisation d’une couveuse classique.
• Protection du nouveau-né contre les courants d’air : veiller à ce que le nouveau-né soit à l’abri des courants d’air permet de réduire les pertes de chaleur inutiles.
• Des sources de chaleur supplémentaires peuvent contribuer à maintenir la stabilité de la température : des radiateurs rayonnants, des matelas chauffants, du linge de lit et des couveuses préchauffés, des gaz de réanimation humidifiés et réchauffés, ainsi que des couvertures pour recouvrir les couveuses pendant le transport peuvent également être utilisés.

4. Transport pendant la Golden Hour

• Pendant la « Golden Hour », le nouveau-né doit d’abord être stabilisé ; le transport ne commencera pas tant que la saturation en oxygène du sang n’aura pas atteint 85 %.
• Pendant le transfert, les soins se poursuivront dans le but de maintenir la température corporelle et les fonctions vitales.

5. Assurer un soutien respiratoire

Dans la plupart des cas, les nouveau-nés s’adaptent bien à la vie extra-utérine ; cependant, les prématurés peuvent avoir des difficultés à mettre en place une respiration efficace après la naissance en raison d’un manque de surfactant ou d’une immaturité pulmonaire.

L’objectif du soutien respiratoire est de faciliter la transition des échanges gazeux du placenta maternel vers les poumons.

• Chez les nouveau-nés respirant spontanément, une ventilation non invasive, telle que la CPAP (pression positive continue), est recommandée afin d’améliorer la capacité résiduelle fonctionnelle et l’oxygénation.
• Si le nouveau-né ne respire pas spontanément, une ventilation invasive par sonde endotrachéale est recommandée pour la réanimation. Nouveau‑nés respirant spontanément, CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)  recommandée.

6. Administration du surfactant

Les nouveau-nés prématurés naissent avec des réserves réduites de surfactant, ce qui rend indispensable une thérapie de remplacement précoce dans la prise en charge du syndrome de détresse respiratoire (SDR). Les données actuelles privilégient une administration en « rescue précoce » au cours de la première heure de vie, associée à un support respiratoire approprié. Les méthodes moins invasives, telles que le LISA, sont préférées chez les nourrissons présentant une respiration spontanée et sont associées à des taux plus faibles de ventilation mécanique, de dysplasie bronchopulmonaire (DBP) et de mortalité. Les surfactants d’origine animale et les surfactants synthétiques contenant des protéines présentent une efficacité comparable.

7. Soutien cardiovasculaire

Le soutien cardiovasculaire précoce consiste à évaluer la fréquence cardiaque dans le but d’établir une fréquence cardiaque, une pression artérielle et une perfusion normales chez les nouveau-nés prématurés comme à terme.

Chez les nouveau-nés nécessitant une réanimation cardiopulmonaire (RCP), une surveillance continue de la fréquence cardiaque est recommandée. Cette surveillance peut être effectuée par oxymétrie de pouls ou par électrocardiogramme (ECG), ce dernier offrant une précision supérieure au cours des deux premières minutes de vie du nouveau-né.

8. Début précoce du support nutritionnel

In utero, le placenta fournit au fœtus les nutriments essentiels. Une fois le cordon ombilical sectionné, cet apport est interrompu, ce qui fait du soutien nutritionnel précoce une priorité chez les nouveau-nés prématurés comme à terme.

9. Prévention du sepsis

La septicémie néonatale et la prématurité sont les deux causes les plus fréquentes de mortalité et de morbidité néonatales. Bien que plusieurs stratégies existent pour prévenir la septicémie néonatale, la plus importante reste le maintien de mesures d’asepsie strictes lors de la prise en charge néonatale.

10. Examens biologiques

ous les examens biologiques nécessaires chez le nouveau-né doivent être réalisés pendant la Golden Hour, car les possibilités d’intervention ultérieures sont limitées et les décisions peuvent ne plus relever du plan de traitement initial.

Les examens recommandés comprennent : une numération formule sanguine, une hémoculture, une glycémie capillaire, des gaz du sang artériels ou capillaires, un bilan biochimique et une radiographie thoracique.

11. Surveillance et traçabilité

Tous les paramètres vitaux du nouveau-né doivent être surveillés et consignés dans le dossier médical. Il est essentiel d’enregistrer les interventions réalisées au cours de la première heure de vie, y compris les horaires précis, afin d’évaluer l’efficacité des soins.

Les enregistrements doivent inclure les examens et paramètres suivants :

• Score d’Apgar
• Poids de naissance et âge gestationnel
• Température axillaire à l’admission en unité de soins intensifs néonatals (USIN)
• Heure et détails des interventions de réanimation
• Position et calibre de la sonde d’intubation endotrachéale
• Durée de la ventilation et de la CPAP
• Heure d’administration du surfactant
• Heure de pose du cathéter ombilical
• Position du cathéter ombilical
• Heure de la première administration médicamenteuse
• Heure de début de la perfusion et de la nutrition parentérale totale (NPT)
• Heure et modalités de la première alimentation
• Profondeur de fixation de la sonde nasogastrique
• Complications survenues et documentées

12. Communication avec la famille

Au cours de cette première heure cruciale, durant laquelle de nombreuses interventions sont menées dans un contexte stressant auprès d’un patient vulnérable, il est essentiel de tenir la famille constamment informée de l’état de santé de son enfant et des soins qui lui sont prodigués.

Conclusion

L’âge d’or constitue une stratégie essentielle et évolutive visant à optimiser à la fois la stabilisation immédiate et le pronostic à long terme des nouveau‑nés. Les données disponibles démontrent qu’un protocole structuré et standardisé pendant cette première heure cruciale réduit les complications telles que l’hypothermie, la dysplasie bronchopulmonaire et la rétinopathie du prématuré, améliorant ainsi les taux de survie et les profils de morbidité. Cependant, la variabilité des pratiques reste un défi, soulignant l’importance d’une formation continue, de l’utilisation de listes de contrôle standardisées et d’une collaboration multidisciplinaire soutenue. Il reste essentiel de garantir l’adhésion aux principes de l’« heure d’or » pour en exploiter pleinement le potentiel.

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