Faciliter la canulation chez les nouveau-nés : Technique Microseldinger

Les patients néonatals admis dans les unités de soins intensifs sont soumis à des manipulations continues et à des procédures invasives. L’un des principaux objectifs des soins infirmiers est de minimiser la pratique de techniques agressives afin d’améliorer les soins et de prévenir les complications.

Cependant, malgré les risques encourus, certaines procédures invasives sont d’une importance vitale dans ces unités. L’accès vasculaire est sans aucun doute l’une d’entre elles. De nombreux patients opérés ou gravement malades ont besoin de ces dispositifs pour survivre. Les thérapies intravasculaires sont de plus en plus utilisées chez les patients néonatals pour des traitements multiples.

Difficultés liées au cathétérisme veineux central chez les nouveau-nés

Certains nouveau-nés peuvent présenter des difficultés au moment de la canulation, ce qui fait de certaines méthodes d’insertion “traditionnelles” un véritable défi pour le soin et la protection de leur capital veineux. Il est donc essentiel pour le personnel soignant de rechercher des alternatives à ces techniques qui permettent de préserver correctement le patrimoine vasculaire, indispensable à la vie future du patient néonatal.

En raison de la petite taille des vaisseaux néonatals, une ponction précise et une insertion délicate du cathéter sont deux étapes critiques de la méthode de mise en place d’un dispositif vasculaire. C’est pourquoi nous pouvons affirmer que le cathétérisme veineux central chez les nouveau-nés peut être une technique exigeante, même pour les médecins expérimentés, s’ils n’utilisent pas une technique de canulation adéquate.

Depuis plus de 20 ans, la méthode utilisée chez ces patients est connue sous le nom de technique de Seldinger. Bien qu’il s’agisse d’une procédure simple bien connue des professionnels de la santé, avec des taux de réussite élevés dans la population adulte, cette technique n’est pas facile à appliquer chez certains patients néonatals et nécessite souvent plusieurs tentatives avant de parvenir à la canulation.

Compte tenu de la petite taille des vaisseaux mentionnés ci-dessus, toute erreur ou faute dans la ponction peut être fatale. L’apparition d’hématomes, par exemple, peut entraver les possibilités d’une seconde tentative de ponction. Outre cette réalité, des complications mécaniques telles que l’obstruction ou la malposition du cathéter, étroitement liées au nombre répété de tentatives lors de la procédure d’insertion de l’aiguille et du guide, peuvent également survenir.

Le risque de survenue de complications mécaniques augmente avec chaque tentative supplémentaire de canulation des dispositifs centraux chez les patients néonatals et pédiatriques. Par conséquent, la réussite de la première tentative est une priorité chez ces petits patients.

Nouvelles méthodes de canulation : la technique Seldinger modifiée

Les progrès technologiques ont permis à cette technique d’évoluer. En 1989, Goodwin a introduit la méthode Seldinger modifiée (MST) ou technique Microseldinger (micropuncture) pour l’insertion de cathéters veineux centraux périphériques. Bien que cette technique alternative soit relativement nouvelle dans l’unité de soins intensifs néonatals – elle a été utilisée plus largement chez les adultes – de nombreuses études soulignent ses avantages par rapport à d’autres méthodes dans la population néonatale à haut risque (prématurés de moins de 1000 grammes ou de moins de 28 semaines d’âge gestationnel).

• Procédure moins invasive avec des complications mineures
• Permet d’utiliser des introducteurs plus petits
• Taux de réussite de la canulation plus élevé grâce à une ponction plus précise et à une insertion plus facile du fil-guide.
• Moins de tentatives de ponction – minimise le risque de perte d’intégrité du capital veineux
• Durée totale de la procédure similaire à celle de la technique Microseldinger, malgré l’ajout d’une étape supplémentaire.

L’utilisation généralisée de cette méthode n’a pas été possible en raison du manque de dispositifs et de composants adaptés à la taille des patients admis à l’unité de soins intensifs néonatals, en particulier ceux dont l’âge gestationnel ou le poids sont inférieurs. Cependant, les récents développements dans le domaine de la néonatologie ont permis de trouver des systèmes adaptés à la réalisation de la technique Seldinger modifiée même chez les patients les plus vulnérables.

Comment réaliser la technique de Microseldinger ou de Seldinger modifiée ?

La technique de Microseldinger consiste à utiliser un introducteur qui servira de guide pour acheminer correctement le cathéter dans la veine ponctionnée. Cet introducteur contient un dilatateur qui, une fois retiré, permet d’insérer le cathéter.

Cette méthode d’insertion présente des avantages pour la mise en place de cathéters chez les nouveau-nés et les prématurés de faible poids de naissance. Son utilisation est de préférence indiquée lorsque l’une des circonstances suivantes est réunie :

1. Vaisseaux sanguins trop petits ou en mauvais état
2. Veines difficiles à visualiser
3. Risque élevé de collapsus veineux

L’utilisation de cette technique nécessite l’introduction d’une étape supplémentaire à la méthode Seldinger. Il est important que les professionnels qui vont la pratiquer aient reçu une éducation et une formation appropriées et connaissent les protocoles de réalisation de la microponction.

Elle commence par la ponction à l’aiguille à un angle de 15-30º jusqu’à ce que l’on observe un retour de sang. Le guide en nitinol est inséré et, tout en le maintenant, l’aiguille est retirée. Le dilatateur et la canule sont avancés à travers le guide en nitinol jusqu’à ce qu’ils soient à l’intérieur de la peau. Le dilatateur et le guide en nitinol sont ensuite retirés et la canule est insérée jusqu’à ce qu’elle soit à l’intérieur du vaisseau. À ce stade, le cathéter est inséré à l’aide d’une pince jusqu’à ce qu’il atteigne la position appropriée. Enfin, la canule est retirée et le cathéter est placé dans la position idéale.

Pour bien comprendre la technique, l’infographie suivante présente la procédure étape par étape :

Technique de Microseldinger et échographie

L’utilisation de la technologie de l’échographie en combinaison avec la technique Microseldinger a permis, si possible, d’améliorer encore la capacité à obtenir un accès veineux chez les patients complexes et à réduire la douleur pendant le processus de canulation.

La canulation échoguidée offre l’avantage de pouvoir observer et étudier un vaisseau, ce qui ne serait pas possible visuellement ou au moyen d’une canulation conventionnelle. L’utilisation de l’échographie permet de voir comment il est, dans quel état, quelle est sa taille ou quel cathéter peut être appliqué sur le vaisseau à ponctionner.

C’est fondamental, surtout lorsqu’il s’agit de :

• Patients chez qui un accès central va être placé en urgence, c’est-à-dire les patients pesant moins de 1 500 grammes ou présentant des pathologies qui en font des patients critiques ;
• Patients néonatals avec des accès prolongés, qui sont censés être admis pour une longue période ou qui vont subir plusieurs interventions chirurgicales et qui, par conséquent, ont besoin d’accès plus faciles et plus sûrs afin de préserver le capital veineux.

L’utilisation de l’échographie en combinaison avec la méthode de microponction facilite la canulation des veines difficiles d’accès, non visibles ou non palpables, et des veines plus profondes ; elle évite le traumatisme endothélial, réduisant ainsi la possibilité de thrombose et améliorant encore le taux de réussite de la canulation.

En outre, l’accès à des veines qui ne sont pas normalement visibles a permis aux professionnels de la santé d’utiliser le tiers moyen du bras comme point d’insertion. Le choix de cette zone comporte un certain nombre d’avantages connexes :

• Réduction des complications infectieuses. La peau du tiers moyen du bras est caractérisée par une faible colonisation bactérienne.
• Réduction des complications thrombotiques, grâce à la possibilité de mesurer et d’utiliser des veines de plus grand calibre.
• Plus grand confort pour le patient, grâce au site d’insertion. Entretien plus facile du cathéter et du site de sortie.
• Réduction du risque de retrait accidentel grâce à une meilleure sécurisation.

En conclusion, les études actuellement disponibles en néonatologie sur l’utilisation de la technique de Microseldinger par rapport à la technique traditionnelle assurent que l’application de la microponction est plus bénéfique dans la population néonatale.  Sa combinaison avec la technologie de l’échographie permet en outre d’obtenir un taux de réussite plus élevé dans la canulation et de réduire les multiponctions inutiles et les conséquences associées chez les patients vulnérables. Pour cette raison, il est recommandé que les professionnels soient formés à l’utilisation de cette technique afin d’améliorer leurs soins et de favoriser un meilleur développement vital.

Littérature

• A, H. Improving Neonatal Peripherally Inserted Central Catheter (PICC) Insertion : L’utilisation de la technique Seldinger modifiée (MST). Extrait de : https://galtmedical.com/wp-content/uploads/sites/10/2015/05/15GNT016_Microslide_White_Paper_SinglePages_HR_M.pdf
• Blanco Rodríguez, J., & Fernández Pérez, C. (2018). L’échographie comme méthode complémentaire pour l’implantation du cathéter veineux central inséré par voie périphérique (PICC) (PhD). Université Complutense de Madrid Faculté des sciences infirmières, de physiothérapie et de podologie Département des sciences infirmières.
• Quelles sont les dernières recommandations sur l’insertion par la technique de Seldinger, les soins et la fixation du cathéter veineux central inséré par voie périphérique. Révisé le 6 mai 2021, à l’adresse https://www.murciasalud.es/preevid/19459.
• Mason Wyckoff, M., & Li Sharpe, E. (2015). Peripherally Inserted Central Catheters : Guidlne for Practice (3e éd., p. 50). Chicago : National Association of Neonatal Nurses. Récupéré de : http://hummingbirdmed.com/wp-content/uploads/sites/10/NANN15_PICC_Guidelines_FINAL.pdf
• Song, I., Kim, E., Lee, J., Jang, Y., Kim, H. et Kim, J. (2018). Techniques de Seldinger vs techniques de Seldinger modifiées pour le cathétérisme veineux central guidé par ultrasons chez les nouveau-nés : un essai contrôlé randomisé. British Journal Of Anaesthesia, 1332-1337(6). doi : 10.1016/j.bja.2018.08.008 Ajouter au projet Citavi par DOI.
• Tajuelo, I. (2020). Canulation échoguidée chez les patients néonatals et prématurés pesant moins de 1500 gr. . Examiné à l’adresse suivante : https://campusvygon.com/global/canalizacion-ecoguiada-neonatos-prematuros/